Spüre, dass du lebst! Nichtsuizidale Selbstverletzungen im Jugend- und jungen Erwachsenenalter

Tina In-Albon

Zusammenfassung

Nichtsuizidale Selbstverletzungen sind im Jugend- und jungen Erwachsenenalter ein sehr häufiges Phänomen, welches mit verschiedenen psychischen Störungen und Suizidalität assoziiert ist. Daher ist standardmäßig in der klinischen Praxis danach zu erfragen. Für die Behandlung liegen evaluierte Verfahren, insbesondere der kognitiven Verhaltenstherapie und der Dialektisch Behavioralen Therapie vor. Gegenwärtig werden auch online-Hilfen angeboten und evaluiert, wie bspw. die STAR online Hilfe (www.star-projekt.de).

Einleitung

Nichtsuizidales selbstverletzendes Verhalten (NSSV) ist ein verbreitetes Phänomen im Jugend- und jungen Erwachsenenalter, welches häufig mit verschiedenen psychischen Störungen einhergeht. Zur Exploration von NSSV sollten die Frequenz, Methode, Lokalisation, Funktion, Verletzungsschwere, Analgesie, Rolle von Blut, Reaktionen des Umfeldes sowie Medienanamnese in Bezug auf NSSV erhoben werden. In der Diagnostik von NSSV ist insbesondere die Einschätzung der Suizidalität zu berücksichtigen. Den Schwerpunkt der Behandlung bildet die Psychotherapie. Jedoch nimmt diese Gruppe aufgrund struktureller oder individueller Barrieren keine Psychotherapie in Anspruch.  

Nichtsuizidale Selbstverletzungen

NSSV wird definiert als direkte, repetitive, sozial nicht akzeptierte Zerstörung oder Veränderung des Körpergewebes ohne suizidale Absicht (APA, 2013). Das Verhalten wird dann als repetitiv bezeichnet, wenn die Betroffenen sich innerhalb eines Jahres an fünf oder mehr Tagen absichtlich selbst verletzt haben.

NSSV wurde als Forschungsdiagnose im DSM-5 in der Sektion 3 (APA, 2013) aufgenommen, um die Forschung mit einer einheitlichen Definition voranzutreiben. Im Rahmen dessen soll überprüft werden, ob NSSV eine eigenständige psychische Störung oder ein transdiagnostisches Phänomen darstellt, welches mit vielen psychischen Störungen einhergehen kann. Bezüglich der Häufigkeit von NSSV im A Kriterium zeigen neuere Ergebnisse, dass eine Häufigkeit von >10 Tagen NSSV im letzten Jahr eine bessere Differenzierung darstellt (Buelens et al., 2020). Zudem sollten zukünftig auch die Kriterien B und C bei denen es um Erwartungen an NSSV (z.B. Entlastung von negativen Gefühlen, Lösung zwischenmenschlicher Probleme) und zugehörige Merkmale (z.B. Häufige Gedanken an Selbstverletzungen, negative Gefühle, Gedanken vor dem selbstverletzenden Verhalten) geht, überarbeitet werden, da mehr als 90% der Betroffenen diese Kriterien erfüllen (Muehlenkamp & Brausch, 2016; Buelens et al., 2020).

Im ICD-10 besteht die Möglichkeit, auf der 4. Achse eine „vorsätzliche Selbstschädigung“ zu kodieren. Mit der derzeitigen Veröffentlichung des ICD-11 ist die nichtsuizidale Selbstverletzung (MB23.E) unter den Symptomen oder Merkmalen, welche das Erscheinungsbild oder Verhalten umfassen (MB23), in der Kategorie „Mortalität und Morbidität Statistik“ aufgeführt (https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http://id.who.int/icd/entity/1430296724). NSSV wird darin definiert als: Absichtliche Selbstverletzung des Körpers, vorwiegend durch Schneiden, Kratzen, Verbrennen, Beißen oder Schlagen mit der Erwartung, dass diese Verletzung nur zu geringem körperlichen Schaden führt.

Bei NSSV kommen als häufigste Methoden zur Verletzung der eigenen Haut Schneiden, Ritzen, Kratzen, Schlagen, Kneifen oder Verbrennen vor (z.B. Lloyd-Richardson, Perrine, Dierker & Kelley, 2007). Häufig werden mehrere Methoden angewendet (In-Albon et al., 2013). Die häufigsten verletzten Körperstellen sind dabei Unterarme, Handgelenke, Oberarme und Oberschenkel (Nixon, Cloutier & Aggarwal, 2002). Andere Körperregionen werden seltener beschädigt, und wenn Selbstverletzungen an anderen Körperstellen vorkommen, gehen diese häufiger mit Suizidgedanken einher (Laukkanen, Rissanen, Tolmunen, Kylma & Hintikka, 2013). Die Verletzungsschwere wird verschiedentlich anhand der Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung, der Tiefe und Länge der Wunden und teilweise der Vernarbungen bestimmt. Die Funktionen, welche die Motive für NSSV beschreiben, und über die negative und positive Verstärkung wesentlich zur Aufrechterhaltung des Verhaltens beitragen, spielen eine zentrale Rolle. Es können dabei zwei Subkategorien unterschieden werden, die intrapersonellen/selbstregulierenden (z.B. um etwas zu fühlen, auch wenn es Schmerz ist, um schlechte Gefühle zu beenden) und interpersonellen/sozialen Funktionen (z.B. um zu vermeiden unter Menschen zu sein, damit andere Leute sich anders verhalten oder sich ändern). Gemäß einer aktuellen Metaanalyse mit 46 Studien zu den Funktionen von NSSV (Taylor et al., 2018) sind intrapersonelle Funktionen, dabei insbesondere die Emotionsregulation die häufigste Funktion. Interpersonelle Funktionen, wie das Mitteilen von Druck und Leiden werden zwar seltener angegeben, sind aber insbesondere bei der Initiierung von NSSV relevant. Häufig dient NSSV mehreren Funktionen gleichzeitig, die gemeinsam zur Aufrechterhaltung von NSSV beitragen und daher gut erfasst werden sollten (siehe In-Albon & Schmid, 2012), da diese auch in der Behandlung spezifisch anzugehen sind. Zusätzlich zu den beiden Subkategorien sind auch die folgenden Funktionen zu erfassen: Anti-suizidal, Anti-dissoziativ und Selbstbestrafung (Klonsky, 2007), bspw. mit der Frage „verletzt du dich selbst, damit du keinen Suizidversuch machst?“ oder „verletzt du dich selbst, um dich selbst zu bestrafen?“. Ein häufiges Missverständnis ist hingegen, dass der Wunsch Aufmerksamkeit zu bekommen, einen häufigen Grund darstellt, da die meisten Betroffenen NSSV verheimlichen. Betreffend der Antisuizidfunktion von NSSV ist zu beachten, dass diese jedoch einen wichtigen Prädiktor für spätere Suizidversuche darstellt (Kraus, In-Albon in Vorbereitung).

Zwischen 25 und 35% der Jugendlichen in der Allgemeinbevölkerung haben sich bereits mindestens einmal selbst verletzt (Brunner et al., 2014; Plener et al., 2009). Repetitiv machen dies ca. 4%, die dann auch die Forschungsdiagnosen für NSSV nach DSM-5 erfüllen (Plener et al., 2012; Zetterqvist et al., 2013). Im jungen Erwachsenenalter zwischen 18 und 24 Jahren zeigt sich gemäß der Metaanalyse von Swanell et al. (2014) eine Lebenszeit-Prävalenzrate von 13.4% und bei Erwachsenen > 25 Jahren von 5.5%. Die Prävalenzraten sind bei Frauen deutlich höher als bei Männern, sowohl für einmalige wie auch für repetitive NSSV (Brunner et al. 2007; Zetterqvist et al. 2013), wobei je nach Erfassung, welche Formen selbstverletzenden Verhaltens vorgenommen werden, ein ausgeglicheneres Geschlechterverhältnis gefunden wird. So wird nach außen gerichtetes aggressives Verhalten mit der Intention der Selbstschädigung, wie z. B. gegen eine Wand schlagen, häufiger von männlichen Jugendlichen angegeben.

Der Beginn von NSSV liegt häufig um das 12. Lebensjahr. Der Häufigkeitsgipfel liegt um das 15./16. Lebensjahr (Plener et al., 2015). Danach nimmt die Häufigkeit von NSSV ab, was jedoch nicht heißt, dass die Betroffenen nicht mehr beeinträchtigt sind. Vielmehr zeigt sich NSSV als Risikofaktor für Suizidalität, im Sinne einer Symptomverschiebung vermehrten Alkohol- und Drogenkonsum, für einen fortbestehenden Drang nach NSSV (Kelada et al., 2018) sowie für die Entwicklung einer Borderline-Persönlichkeitsstörung (Groschwitz et al., 2015; Nakar et al., 2016). Um mehr über Prädiktoren zum Verlauf von NSSV zu erfahren, läuft derzeit das vom BMBF geförderten multizentrischen Projekt STAR (Self-injury: treatment, assessment, recovery; www.star-projekt.de).

NSSV kann mit einer Vielzahl psychischer Störungen einhergehen, insbesondere mit depressiven Störungen, Angststörungen, posttraumatischer Belastungsstörung, externalisierende Störungen, Substanzmissbrauch, Essstörungen aber auch Borderline-Persönlichkeitsstörung (In-Albon et al., 2013). Zudem kann NSSV aber auch ohne eine Diagnose einer psychischen Störung einhergehen. Eine besonders zu beachtende Assoziation zeigt sich zwischen NSSV und Suizidalität. Viele Betroffene mit NSSV berichten von Suizidgedanken. Zudem ist NSSV ein Prädiktor für suizidales Verhalten (Castellvi et al., 2017), der zeitlich dem suizidalen Verhalten vorausgeht. Im Sinne der interpersonellen psychologischen Theorie nach Joiner (2005) kann NSSV als Teil des Faktors zur erworbenen Fähigkeit darstellen, sich selbst Schmerzen zuzufügen (Hamza et al., 2012). Faktoren von NSSV, welche mit erhöhter Suizidalität einhergehen sind bspw. die Anwendung mehrerer Methoden von NSSV, eine längere Dauer von NSSV, keine Schmerzwahrnehmung während des NSSV, das Durchführen von NSSV in Isolation, die Anzahl der Narben und Verletzungen am Körperstamm (z.B. Burke et al., 2016; Carroll et al., 2016). Umgekehrt zeigten Jugendliche, die ihre NSSV beendeten, auch einen deutlichen Rückgang ihrer Suizidalität (Koenig et al. 2016).

Es empfiehlt sich daher, die Suizidalität in Selbstbeobachtungsprotokollen zusätzlich zum selbstverletzenden Verhalten mit aufzunehmen, um Veränderungen bezüglich der Intensität der Suizidgedanken zwischen den Therapiesitzungen mit dem Patienten regelmäßig gemeinsam besprechen zu können. Es ist sinnvoll, bereits zu Beginn der Therapie Absprachen hinsichtlich des Umgangs mit sich verstärkenden Suizidgedanken und suizidalen Krisen zu treffen und festzulegen, wie im Krisenfall gegebenenfalls zu handeln ist. Es kann für das therapeutische Bündnis belastend sein, sich in Krisensituationen mit einem sehr belastenden und angespannten Patienten auf eine gemeinsame Handlungsstrategie einigen zu müssen. Es ist zudem zu empfehlen, evtl. bereits verübte Suizidversuche gut zu analysieren und Absprachen über Ausstiegsszenarien zu treffen. Wichtig ist es, insbesondere den Zeitraum zwischen Entschluss und Umsetzung sowie die Kommunikation mit dem Hilfssystem zu analysieren und diese beim Krisenplan entsprechend zu berücksichtigen (In-Albon & Schmid, 2018).

 

Im Hinblick auf NSSV und Borderline Persönlichkeitsstörung ist die Gemeinsamkeit, dass jeweils Schwierigkeiten in der Emotionsregulation zugrunde liegen. Es ist jedoch zu beachten, dass obwohl selbstverletzendes Verhalten eines von neun Symptomen der Borderline Persönlichkeitsstörung ist und ca. 75% der Patienten mit Borderline Persönlichkeitsstörung sich selbst verletzen (vgl. Baus et al., 2014), nur ein Teil der Jugendlichen, die die Kriterien für NSSV aufweisen, auch die Kriterien für eine Borderline Persönlichkeitsstörung erfüllen (Glenn & Klonsky, 2013; In-Albon et al., 2013).

Differentialdiagnostisch abzugrenzen sind Selbstbeschädigungen, die im Rahmen von stereotypem Verhalten bspw. bei tiefgreifenden Entwicklungsstörungen (z.B. Autismus-Spektrum-Störungen), neurologischen Erkrankungen (z.B. Tourette-Störung, Neuroakanthose, Frontallappen-Epilepsie), genetischen Syndromen (z.B. Lesch-Nyhan Syndrom, Prader-Willi-Syndrom, Rett-Syndrom, Cornelia de Lange Syndrom, Smith-Magenis Syndrom, Fragile X Syndrom), motorischen Tic-Störungen, Intelligenzminderung, während psychotischen Zuständen oder im Rahmen einer Intoxikation auftreten. Abzugrenzen ist des Weiteren das Münchhausen-Syndrom, die Trichotillomanie, die Onychophagie und die körperdysmorphe Störung.

In Anlehnung an ein biopsychosoziales Modell zu NSSV können bislang bekannte Risikofaktoren aufgeführt werden. Biologische Faktoren sind genetisch bedingte Anfälligkeiten, reduzierbare Schmerzwahrnehmung während NSSV (reversibel), veränderte biologische Reaktionen bei Stress, wie geringerer Cortisol Spiegel (Koenig et al., 2017; Schmahl et al., 2006). Psychologische Faktoren sind bspw. geringe Stresstoleranz, mangelnder Selbstwert, dysfunktionale Gedanken (Nock, 2010). Als soziale Faktoren zeigten sich bislang fehlende soziale Unterstützung, Zugehörigkeit zu bestimmten Jugendkulturen, schwieriges Familienklima, Erziehungsstil geprägt durch invalidierendes Verhalten, Mobbingerfahrungen, Ausgrenzung aufgrund nicht heterosexueller Orientierung,  selbstverletzendes Verhalten bei Peers oder Beobachtung in Medien (Lernen am Modell) (Brown et al., 2018; Jantzer et al., 2015).

Wie bereits als Risikofaktor aufgeführt, kann über Modelllernen NSSV initiiert werden.

Lernen am Modell und Imitation, kann dabei über persönliche Kontakte (Peers, Geschwister, die sich selbst verletzen) und über Medien (Filme, Internet, Lieder) stattfinden. Insbesondere der Austausch von Bildern und Texten zu NSSV in sozialen Medien bergen die Gefahr NSSV zu triggern (Lewis et al., 2012). In bisherigen Untersuchungen wurden neben negativen Auswirkungen, wie normalisierte, verherrlichende Darstellungen und die bereits beschriebene Triggerwirkung (Duggan et al., 2011; Lewis et al., 2012; Whitlock et al., 2009), jedoch auch positive Auswirkungen des Internets, wie Empathie, Unterstützung, Respekt und Verständnis berichtet (Bell, 2014; Dyson et al., 2016; Whitlock et al., 2007). In einer qualitativen Befragung von Betroffenen zeigte sich, dass manche Betroffene sich durch die gegebene Anonymität motivieren konnten, mit Online-Freunden über NSSV zu sprechen (Berger et al., 2017).

Zum Umgang bzw. zur Prävention der Ansteckungsgefahr sollte die Kommunikation über NSSV innerhalb der Peer Gruppe reduziert werden, d.h. es sollte offen angesprochen werden, dass Mitschüler oder Mitpatienten durch Kommunikation über Selbstverletzungen dazu verleitet werden könnten. Auch sollten keine akuten Wunden sichtbar sein. (siehe In-Albon et al., Psychotherapeutenjournal).

 

Was ist beim Umgang mit Betroffenen zu beachten? Als Faustregel in akuten Situationen kann festgehalten, dass viel Aufmerksamkeit bei starker Anspannung und Druck nach NSSV gegeben werden sollte (z.B. durch Hinweis auf Skills), jedoch wenig Aufmerksamkeit direkt nach selbstverletzendem Verhalten (keine positive Verstärkung), sondern ein sachlicher Umgang mit abgestimmter Routine (Wundversorgung) sowie eine Verhaltensanalyse verlang wird. Grundsätzlich ist beim Umgang und Reaktion auf Betroffene mit NSSV bzw. beim Ansprechen bei Verdacht auf NSSV auf eine „respektvolle Neugierde“ zu achten, d.h. ein ruhiges Ansprechen, Nachfragen, Besorgnis äußern, Hilfe anbieten, nicht urteilen (Walsh, 2006). Jemanden zu akzeptieren heißt nicht, dessen Verhalten zu akzeptieren. Jedoch ist es bei Personen mit NSSV häufig so, dass sie zum gegenwärtigen Zeitpunkt (noch) keine andere Möglichkeit haben, mit ihren Gefühlen umzugehen, außer sich selbst zu verletzen.

Für das diagnostische und therapeutische Vorgehen liegen AWMF-Leitlinien (RegNr 028-029, 2016) vor (siehe auch In-Albon et al., 2017; In-Albon et al., 2015).

Für die Diagnostik hat die Leitlinie folgende soll-Empfehlungen ausgegeben:

  • Einleitung einer unmittelbar notwendigen somatischen Abklärung und ggf. medizinische Erstversorgung
  • Vollständiger psychopathologischer Befund unter besonderer Berücksichtigung der Suizidalität
  • Erhebung von Häufigkeit und Methoden von NSSV
  • Abklärung der familiären und außerfamiliären Einflussfaktoren auf NSSV
  • Auswirkungen von NSSV auf das soziale oder familiäre Umfeld

Im diagnostischen Prozess gilt die Empfehlung Jugendliche und Bezugspersonen getrennt nach selbstverletzendem Verhalten zu befragen sowie die Fragen nach Selbstverletzungen standardmäßig in der klinischen Praxis zu integrieren, z.B. mit folgenden Fragen: Hast du dich jemals selbst verletzt ohne dabei Sterben zu wollen? Wie hast du dich selbst verletzt? Wo hast du dich selbst verletzt? Wie häufig verletzt du dich selbst? Wobei hilft dir das selbstverletzende Verhalten? Verspürst du Schmerzen dabei?

Bei akutem Vorkommen von NSSV ist zunächst eine unmittelbare somatische Befunderhebung, inkl. Erfassung des Impfstatus (Tetanus) und ggf. eine medizinische Erstversorgung einzuleiten. Falls keine fachärztliche Erstversorgung notwendig ist, erfolgt eine fachkundige psychopathologische Befunderhebung unter besonderer Berücksichtigung von Suizidalität, familiären und außerfamiliären Einflussfaktoren, Chronizität, Frequenz und Zweck von NSSV sowie der Abklärung psychischer Störungen.

In der psychologischen Diagnostik können spezifische Fragebögen zur Unterstützung eingesetzt werden. Es liegen evaluierte deutschsprachige Verfahren zur Erfassung von NSSV vor. Als semistrukturiertes Interview zur Erfassung von NSSV und Suizidalität ist die deutsche Übersetzung des „Self-Injurious Thoughts and Behaviors“ Interviews (SITBI-G, Fischer et al., 2014; verfügbar unter nocklab.fas.harvard.edu/tasks) geeignet. Als Screeningverfahren kann das Deliberate Self-Harm Inventory (DSHI, dt. Fliege et al., 2006) genutzt werden. Für die Beschreibung von NSSV ist das DSHI, das Self-Harm Inventory (SHI, dt. Fegert, Libal & Plener, 2005) und der Self-Harm Behavior Questionnaire (SHBQ, dt. Fliege et al., 2006) geeignet. Der SHBQ kann auch für die Differentialdiagnostik eingesetzt werden. Der SHBQ und der DSHI sind auf www.psychometrikon.de frei verfügbar. Zur Erfassung der Funktionalität des Verhaltens kann das Functional Assessment of Self-Mutilation (FASM; dt. in In-Albon et al., 2015) herangezogen werden. Für die Erfassung der Forschungsdiagnose NSSV nach DSM-5 bietet das klinisch diagnostische Interview Kinder-DIPS-OA (Schneider et al., 2017) ein Zusatzmodul an (siehe https://www.kli.psy.ruhr-uni-bochum.de/dips-interv/kkjp/kinder-dips/download-add.html).

Des Weiteren gibt die Leitlinie Hinweise zum Interventionssetting. Eine ambulante Behandlung ist ausreichend, wenn das psychische, soziale und schulische Funktionsniveau ausreichend, Kooperationsbereitschaft, Komorbidität nicht beeinträchtigend und keine Suizidalität vorliegt. Bei akuter Suizidalität muss umgehend eine stationäre Behandlung in eine Kinder- und Jugendpsychiatrie eingeleitet werden.

Für die Psychotherapie werden folgende Kernelemente empfohlen:

  • Klare Absprachen zum Vorgehen bei Suizidalität und NSSV
  • Aufbau Behandlungsmotivation
  • Psychoedukation
  • Identifikation von Faktoren, die NSSV auslösen oder aufrechterhalten
  • Vermitteln alternativer Handlungs-/ Konfliktlösestrategien zu NSSV
  • Leitliniengerechte Mitbehandlung psychischer Störungen

Für die Arbeit an der Behandlungsmotivation wurde ein «Therapeutic Assessment» (Ougrin et al., 2011) entwickelt und evaluiert, welches zum Ziel hat Verständnis für die Schwierigkeiten des Jugendlichen zu entwickeln, die Motivation für Veränderung zu steigern, Hoffnung zu vermitteln und alternative Möglichkeiten zum NSSV aufzuzeigen. Dafür wird ein Teufelskreis mit dem Jugendlichen herausgearbeitet und dann zunächst auf das Hauptproblem aus Sicht des Jugendlichen eingegangen und für dieses sollen alternative Handlungsstrategien erarbeitet werden. Das kann, muss aber nicht primär selbstverletzendes Verhalten an sich sein.

Seit Veröffentlichung der Leitlinie zu NSSV sind weitere randomisierte kontrollierte Studien erschienen. Evidenzbasierte Interventionen mit randomisierten kontrollierten Studien liegen nun zur Kognitiven Verhaltenstherapie (Taylor et al., 2011; Kaess et al., 2019) und zur DBT-A (Mehlum et al., 2014, 2016; Bürger et al., 2019; McCauley et al., 2018) vor. «Cutting Down» ist ein verhaltenstherapeutische Kurzzeitintervention mit 8-12 Sitzungen, welche zu einer signifikanten Reduktion von NSSV führte (Fischer et al., 2013; Kaess, Edinger et al., 2019). Inhaltlich geht es zunächst darum ein Verständnis dafür zu bekommen, was die Probleme, Stärken und Ziele des Jugendlichen sind. Zudem geht es um die Frage nach der Änderungsbereitschaft und dem Zusammenspiel von Gefühlen, Gedanken und Verhalten. In der Folge geht es um das Entdecken von nicht hilfreichen Gedanken sowie das Erarbeiten von weiteren Bewältigungsstrategien (z.B. Aufmerksamkeitsübungen, Alternativen zum selbstverletzenden Verhalten).  

Das DBT-A beinhaltet zusätzlich zu den Modulen Achtsamkeit, Stresstoleranz, Umgang mit Gefühlen, zwischenmenschliche Fertigkeiten ein Modul walking the middle path, welches spezifisch Jugendlichen- und Familiendilemmata anspricht (Fleischhaker et al., 2010). Die Jugendlichen und Eltern lernen die Waage zu halten (Dialektik) zwischen emotional überfordernden Anforderungen einerseits und resigniert-entwertendem Umgang andererseits. Dabei ist das Ziel ein validierendes Umfeld für den Jugendlichen zu schaffen. Eine weitere Komponente ist die Verhaltenstheorie bei der die Wirkungsweise von Verstärkern, Löschung, Bestrafung und Shaping zum Verhaltensabbau bzw. Verhaltensaufbau bearbeitet wird. Darüber hinaus wird die Familie im Rahmen von der Teilnahme am Fertigkeitentraining und regelmäßigen Familiengesprächen einbezogen. Dauer der DBT-A sind 16 Behandlungswochen.

Ein Kernelement in der Psychotherapie ist die Erarbeitung von Skills, die in Anspannungssituationen eingesetzt werden können, um diese Anspannungssituation zu überstehen. Dabei kann ein oder mehrere Skills eingesetzt werden. Mit Skills sind Verhaltensweisen gemeint, die in einer schwierigen Situation kurzfristig wirksam sind und dabei langfristig nicht schädlich sind, also Alternativen zu selbstverletzendem und selbstschädigendem Verhalten. Dabei wirken bei jedem Menschen Skills auf unterschiedlichen Zugangswegen. Skills können unterschiedliche Arten umfassen: Sinnesbezogene Skills (Sehen, Hören, Schmecken, Riechen, Spüren) Beispiele dafür sind kaltes Wasser, Chilischoten; Gedankenbezogene Skills z.B. Kreuzworträtsel; Handlungsbezogene Skills z.B. Sport und Körperbezogene Sills z.B. Atemübungen. Bekannt ist in diesem Zusammenhang der Notfallkofer, der häufig mit Betroffen erstellt wird und der eine Sammlung von Skills enthält. Zu Beginn der Arbeit mit dem Notfallkoffer ist es wichtig, die Betroffenen auf frühe Anzeichen eines Drangs zu NSSV zu sensibilisieren, um schon früh alternative Verhaltensweisen einleiten zu können, weshalb der Einsatz einer Skalierung von 0-100 (kein Verlangen nach Selbstverletzung – extremes Verlangen nach Selbstverletzung) sinnvoll ist. Es ist hilfreich, bei der Erarbeitung der Frühwarnzeichen auch Verhaltensweisen und körperliche Reaktionen auf verschiedenen Stufen zu dokumentieren. In der Regel sind hierfür aber drei Stufen ausreichend (kein, mittlerer, hoher Druck). Bei geringem Stresslevel hat der Patient meist eine größere Auswahl an alternativen Verhaltensweisen und kann sich auch mit Ablenkung, positiven Aktivitäten und sozialen Kontakten eher vom Druck sich selbst zu verletzenden Verhalten befreien. Bei hohem Stresslevel gelangen Therapeut und Patient bei der Suche nach alternativen Bewältigungsmöglichkeiten zu NSSV zur Anwendung von eher stärkeren Sinnesreizen (z.B. Scharfe Speisen, Gerüche, etc.). Die verschiedenen Abstufungen des Drangs nach selbstverletzendem Verhalten verdeutlichen, dass man mehrere Verhaltensweisen aus dem Notfallkoffer nacheinander ausprobieren sollte. Als Therapeut kann man dies mit der Erläuterung von Stresskurven darstellen: der normalerweise von den Patienten gewählte „Ausstieg“ vom Stressempfinden vor dem Erreichen des Gipfels der Stresskurve mit Hilfe dem selbstverletzendem Verhalten wird der neuen Strategie gegenübergestellt, den Anstieg der Anspannung durch den seriellen Einsatz von verschiedenen Stressreduktionsfertigkeiten solange zu mindern, bis die Anspannung schließlich nachlässt. Es ist dabei wichtig zu verdeutlichen, dass die Anwendung einer therapeutischen Technik als Verhaltensalternative allein wahrscheinlich nicht ausreichen wird, um das NSSV zu beenden, dass es aber sinnvoll ist, unterschiedliche Dinge zu probieren und zu kombinieren, um dadurch die Spannung insgesamt zu reduzieren. Allgemein ist eine experimentelle Grundhaltung förderlich. NSSV ist eine derart komplexe Symptomatik, dass nicht zu erwarten ist, dass durch vergleichsweise einfache alternative Verhaltensweisen aus einem Notfallkoffer (z.B. in eine Chilischote beißen) die Symptomatik ganz verschwindet. Dennoch sind diese Verhaltensalternativen ganz entscheidend, um eingespielte Automatismen zu unterbrechen und dadurch Spielraum für andere therapeutische Techniken (z.B. der Arbeit mit emotional-kognitiven Schemata, Aufbau von sozialen Kompetenzen) zu eröffnen, welche dann in ihrer Gesamtheit wirken können. Bei der Erarbeitung eines Notfallkoffers sollte der Therapeut sehr darauf achten, den Patienten arbeiten zu lassen, erfolgreiche Strategien aus der Vergangenheit als besonders wichtige Ressourcen aufzugreifen, und Ideen des Patienten zu verstärken. Falls der Therapeut zu früh aktiv wird, besteht die Gefahr, dass der Patient viele sinnvolle Angebote des Therapeuten immer wieder ablehnt und schließlich ein typisches „Ja-aber-Spiel“ entsteht. Wenn dem Patienten selbst wenig einfällt, kann es sinnvoll sein, zirkulär zu fragen, was anderen hilft oder was der Patient anderen Betroffenen raten würde etc. Außerdem bietet sich die Weiterentwicklung und Optimierung des Notfallkoffers auch als Hausaufgabe an, so dass dann eigene Recherchen im Internet etc. praktiziert werden können. Alles, was der Patient selbst entwickelt und einbringt, hat eine höhere Wahrscheinlichkeit, auch kontinuierlicher benutzt zu werden. Im Idealfall unterstützt der Therapeut die Ideen des Patienten und ergänzt diese gelegentlich. Es ist auch sehr sinnvoll, einen "wirklichen" Notfallkoffer, in Form einer Handtasche, eines Beutels oder eines Schuhkartons mit den wichtigsten Utensilien zur Stressreduktion einzurichten und sich die darin befindenden Gegenstände in regelmäßigen Abständen vorführen zu lassen. Bei der Arbeit mit Notfallplänen für suizidales Verhalten ist es wichtig, dass diese immer mit der Kontaktaufnahme zum Therapeuten bzw. der im Notfall zuständigen Person endet und das Vorgehen im Notfallplan kongruent mit dem Therapievertrag ist.

Erste Hinweise auf Wirksamkeit zur Reduktion von NSSV liegen auch für die Kognitiv-Analytische Therapie (CAT; Chanen et al., 2008), die Mentalisierungsbasierte Therapie für Adoleszente (MBT-A; Roussow & Fonagy, 2012; Griffiths et al., 2019) und die Emotionsregulations-Therapie für Jugendliche (ERITA; Bjureberg et al., 2018) vor. Eine evidenzbasierte Indikation für einen Einsatz von spezifischen Psychopharmaka für NSSV liegt nicht vor.

Online-Interventionen bieten die Möglichkeit, spezifische Interventionen unabhängig vom Standort und der Versorgungsstruktur zu vermitteln. Aufgrund der Anonymität und Verfügbarkeit des Internets werden darüber hinaus auch Jugendliche mit gering ausgeprägten Hilfesuchtendenzen angesprochen. Im bereits erwähnten BMBF-Projekt STAR: self-injury: treatment, assessment, recovery (www.star-projekt.de) wird für Betroffene zwischen 15 und 21 Jahren, die sich in den letzten 12 Monaten selbst verletzt haben und momentan nicht in einer ambulanten oder teil- bzw. stationären psychotherapeutischen Behandlung sind, eine online Hilfe (Kaess, Koenig, et al., 2019) angeboten. Die online-Hilfe basiert auf dem Cutting Down Programm und beinhaltet 9 Sessions. Zusätzlich zu Videos, Quiz, Übungen gibt es die Möglichkeit für Telefon- und Einzelchats mit Therapeuten sowie einen Gruppenchat.

Ein weiteres Subprojekt STAR: Train bietet eine online Fortbildung für Psychotherapeut*innen und Ärzt*innen an (www.star-projekt.de).

 

Referenzen:

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