Theorie und Praxis der Behandlung von Panikstörung und Agoraphobie

Thomas Lang[1]

Zusammenfassung:
Panikstörung mit und ohne Agoraphobie sind häufige Störungen, die sich mit Hilfe der kognitiven Verhaltenstherapie gut behandeln lassen. Nach einer kurzen Einführung werden Hinweise zur Diagnostik und Differentialdiagnostik gegeben. Anschließend werden die Kernelemente des Behandlungsvorgehens dargestellt sowie praxisrelevante Hinweise für deren Umsetzung gegeben. Dabei werden aktuelle Forschungsbefunde in Bezug zur therapeutischen Praxis gesetzt. Am Ende des Artikels werden häufige Probleme sowie Lösungsmöglichkeiten diskutiert.

1. Einleitung

Die Panikstörung mit und ohne Agoraphobie ist mit einer 12-Monatsprävalenz von ca. 2% (Goodwin, Faravelli, Rosi, Cosci, Truglia, de Graaf & Wittchen, 2005) und einer Lebenszeitprävalenz von 3,7% für Panikstörung bzw. 1,1% für Panikstörung mit Agoraphobie (Kessler, Chiu, Jin, Ruscio, Shear & Walters, 2006) eine häufige Störung. Über den Verlauf der Panikstörung ist dabei aus epidemiologischen Studien bekannt, dass die Panikstörung in der Regel der Agoraphobie voraus geht, wobei eine bestehende Agoraphobie jedoch auch das Risiko für Panikattacken erhöht (Bienvenu, Onyike, Stein, Chen, Samuels, Nestadt & Eaton, 2006). Studien zum Onset der Störung zeigen, dass das Erstmanifestationsalter meist in den 20ern liegt, wobei es bei Männern Hinweise auf eine zweiteilige Verteilung mit einem zweiten Erkrankungsgipfel Ende des 40. Lebensjahrzehnts gibt (Burke et al., 1991). Eine deutsche Studie zum Verlauf der Panikstörung und Agoraphobie zeigte, dass im Allgemeinen von einer chronischen Störung ausgegangen werden muss, da lediglich bei 14,3 % der untersuchten 18 bis 65 jährigen Probanden nach 7 Jahren eine Spontanremission zu verzeichnen war (Wittchen, 1991).
Gleichzeitig zählt das Störungsbild Panikstörung sowohl mit als auch ohne Agoraphobie zu denjenigen Störungen, die mit Hilfe der Kognitiven Verhaltenstherapie sehr gut behandelt werden können. Dies wurde in einer Vielzahl verschiedener Therapiestudien geprüft und belegt (vgl. Bakker, Van Balkom, Spinhoven, Blaauw & Van Dyck, 1998; Michelson & Marchione, 1991; Ruhmland & Margraf, 2001; Van Balkom et al., 1997).
Trotz dieser eindeutigen Forschungsbefunde bestehen im Detail verschiedenste Probleme und offene Fragen sowohl in der Erforschung als auch bei der Behandlung der Störung. Irreführend ist dabei zuallererst der Begriff der „Kognitiven Verhaltenstherapie“, da es „die“ Kognitive Verhaltenstherapie der Panikstörung nicht gibt –  bei der Kognitiven Verhaltenstherapie handelt es sich eher um eine “psychotherapeutische Grundorientierung“ (Margraf & Lieb, 1995) als um eine Gruppe spezifischer Verfahren. Stattdessen existieren einzelne Interventionselemente, die fast alle kognitiv verhaltenstherapeutischen Ansätze zur Behandlung der Panikstörung aufweisen und die auf Kernprobleme der Störung fokussiert sind. Zu diesen gehören meist a) Psychoedukation, b) Kognitive Therapietechniken, c) Expositionstechniken und d) Methoden der Rückfallprophylaxe (vgl. Arntz, 2002; Deacon & Abramowitz, 2004; Rayburn & Otto, 2003). Diese Techniken variieren außerdem hinsichtlich ihrer Ausgestaltung, Umsetzung und ihres Fokus. Entsprechend verwirrend lesen sich die Therapiestudien zur Panikstörung, die „rein“ kognitive Therapien der Panikstörung mit KVT vergleichen (z.B. Öst, Thulin & Ramnerö, 2004). Genau betrachtet verwenden auch die kognitiven Therapien häufig Verfahren wie Verhaltensexperimente, die von praktischer Seite aus betrachtet nicht klar von Expositionsübungen zu trennen sind. Andererseits enthalten auch Behandlungen mit dem Schwerpunkt auf Expositionsübungen in jedem Fall psychoedukative Elemente. Vor diesem Hintergrund erscheint eine Aufteilung in kognitive und kognitiv-verhaltenstherapeutische Programme eher künstlich und es verwundert nicht, dass bei dem Vergleich dieser Verfahren in der Regel keine Unterschiede gefunden werden können. Entsprechend wird im vorliegenden Artikel die Bezeichnung „Kognitive Verhaltenstherapie“ (KVT) als Überbegriff für verschiedene Techniken benutzt, die im konkreten therapeutischen Vorgehen durchaus variieren können.
Ziel dieses Artikels ist es zunächst für eine genaue Diagnoseerstellung zu werben. Die Hauptmethoden der KVT bei Panikstörung und Agoraphobie werden vorgestellt und auf dem Hintergrund eines vereinfachten Störungsverständnisses begründet. Hinweise zu Therapieplanung und Interventionsdurchführung werden gegeben. Im Rahmen dieses Artikels wird dabei insbesondere die praktische Umsetzung der Behandlungsrichtlinien betont; entsprechende Forschungsfragestellungen werden an anderer Stelle diskutiert (z.B. Goodwin et al., 2005).

2. Diagnosestellung Panikstörung

Die erfolgreiche Anwendung spezifischer Behandlungsverfahren setzt voraus, dass der Patient auch an der Störung leidet, die im Behandlungsverfahren adressiert wird. Die Beurteilung anhand der vorhandenen diagnostischen Kriterien der kategorialen Diagnosesysteme ist häufig unproblematisch möglich, wenn die Vorgaben der Diagnosesysteme ernst genommen, exakt erfragt und differentialdiagnostische Erwägungen berücksichtigt werden. Kasten 1 gibt einen Überblick über diagnostische Kriterien der Panikstörung und des Syndroms der „Panikattacke“.

Kasten 1: Diagnosekriterien Panikstörung (F41.0) nach ICD 10:

  1. Wiederholte Panikattacken, die nicht auf eine spezifische Situation oder ein spezifisches Objekt bezogen sind und oft spontan auftreten (d.h. die Attacken sind nicht vorhersagbar). Die Panikattacken sind nicht verbunden mit besonderer Anstrengung, gefährlichen oder lebensbedrohlichen Situationen.
  2. Eine Panikattacke hat alle folgenden Charakteristika:
    1. Es ist eine einzelne Episode von intensiver Angst oder Unbehagen.
    2. Sie beginnt abrupt.
    3. Sie erreicht innerhalb von wenigen Minuten ein Maximum und dauert mindestens einige Minuten.
    4. Mindestens vier Symptome der unten angegebenen Liste, davon eines von den Symptomen 1-4 müssen vorliegen:

Symptome:
1. Palpitationen, Herzklopfen oder erhöhte Herzfrequenz, 2. Schweißausbrüche, 3. Fein- oder grobschlächtiger Tremor, 4. Mundtrockenheit, 5. Atembeschwerden, 6. Beklemmungsgefühle, 7. Thoraxschmerzen und –mißempfindungen, 8. Nausea oder abdominelle Missempfindungen; 9. Gefühl von Schwindel, Unsicherheit, Schwäche oder Benommenheit; 10. Gefühl, die Objekte sind unwirklich oder man selbst ist weit entfernt oder „nicht wirklich hier“; 11. Angst vor Kontrollverlust, verrückt zu werden oder „auszuflippen“; 12. Angst zu sterben; 13. Hitzegefühl oder Kälteschauer; 14. Gefühllosigkeit oder Kribbelgefühle.

  1. Häufigstes Ausschlusskriterium: Die Panikattacken sind nicht Folge einer körperlichen Störung, einer organischen psychischen Störung oder einer anderen psychischen Störung.

Um sagen zu können, dass ein Patient die Kriterien für eine Panikstörung erfüllt, muss dieser zumindest zweimal unerwartete Panikattacken erlebt haben. Die Diagnosesysteme (ICD 10, WHO, 1993 wie angegeben, aber auch DSM-IV, APA, 1994) verstehen unter einer Panikattacke „eine klar abgrenzbare Episode intensiver Angst oder des Unbehagens, die abrupt auftritt, die innerhalb kurzer Zeit einen Höhepunkt erreichen und von mindestens vier Symptomen begleitet wird“ (vgl. DSM-IV). Dies alleine reicht für die Diagnose Panikstörung nach DSM-IV im Gegensatz zum ICD 10 noch nicht aus – zusätzlich fordert das DSM-IV, dass der Patient in der Folge dieser Attacken Sorgen über die Bedeutung der Attacken oder über ein mögliches Widerauftreten der Anfälle erlebt bzw. sein Verhalten in Reaktion auf die Attacken umgestellt hat. Dazu gehört die Vermeidung von Situationen, aber auch von Aktivitäten, die mit körperlichen Symptomen einhergehen (z.B. Sport) oder subtile Veränderungen, wie Einschränkung des Koffeinkonsums, Fahren eines anderen Wegs zur Arbeit etc.
Überaus wichtig ist die differentialdiagnostische Abklärung im Hinblick auf mögliche organische Ursachen sowie andere psychische Störungen. Somatische Ursachen, die zu Panikanfällen führen, können dabei beispielsweise Amphetamin- und Koffeinintoxikation, Hyperthyreose, Hypoglykämien und Phäochromocytome (ein seltener Tumor des neuroendokrinen Systems) sein.
Ein Problem der Diagnosestellung besteht darin, dass Panikanfälle bei vielen anderen psychischen Störungen auftreten können, insbesondere bei Spezifischen Phobien und Sozialen Phobien, aber auch auf dem Höhepunkt einer Depression oder im Rahmen von psychotischen Erkrankungen. Das Auftreten von Panikattacken ist sogar ohne Bezug zu irgendeiner psychischen oder somatischen Erkrankung vorstellbar: Fast 30% der Allgemeinbevölkerung erlebt irgendwann im Leben eine oder mehrere Panikattacken ohne dass dies unmittelbar in einer Panikstörung oder anderen psychischen Erkrankung endet (Kessler et al., 2006). Entsprechend reicht das Auftreten von Panikattacken nicht automatisch für die Diagnose Panikstörung aus.
Ein zweites Problem bei der Diagnosestellung stellen die verschiedenen Stadien der Störungsentwicklung dar, in denen sich der konkrete Patient befindet. So bieten Patienten zu Beginn der Störungsentwicklung häufig das klassische Störungsbild. Im weiteren Verlauf verändern sich, auch aufgrund des Vermeidungsverhaltens des Patienten, die Häufigkeit und die Qualität der Angstanfälle und es kommen zusätzliche Problembereiche hinzu, die sich durch die Vermeidungs- und Lösungsversuche des Patienten ergeben (z.B. zunehmende soziale Isolation, Selbstwertprobleme etc.).
Häufig verändern sich die Panikanfälle im Verlauf der Störung von plötzlichen Anfällen (situationsunabhängigen Panikanfällen, die zur Stellung der Diagnose zu Störungsbeginn unbedingt vorhanden gewesen sein müssen) zu situationsbegünstigten Panikanfällen (d.h. Panikattacken, die mit hoher Wahrscheinlichkeit in bestimmten Situationen auftreten) oder sie treten möglicherweise aufgrund von Sicherheits- und Vermeidungsverhaltensweisen nicht mehr so häufig bzw. sehr selten bis gar nicht mehr auf. Ein weiteres Problem liegt darin, dass Patienten umgangssprachlich häufig von Panik sprechen – damit aber andere Zustände beschreiben als den hier definierten. Natürlich kann das Problem auch in anderer Richtung auftreten – der Patient erlebt exakt das beschriebene Phänomen, bezeichnet es aber nicht als Panik. Aus den geschilderten möglichen Schwierigkeiten bei der Diagnosestellung der Panikstörung ergibt sich, dass zur Vergabe der Diagnose eine genaue Beachtung und Prüfung der entsprechenden Kriterien erforderlich ist, um die Möglichkeit einer Fehldiagnose möglichst gering zu halten.
Um eine Panikstörung sicher zu diagnostizieren, ist es empfehlenswert, sich den genauen Ablauf der ersten und eines der jetzigen Angstanfälle beschreiben zu lassen. Entsprechend der Diagnosekriterien müssen (zumindest zu Beginn der Störung) die Angstanfälle plötzlich – d.h. wie aus heiterem Himmel – aufgetreten sein. Die Anfälle müssen dabei sehr schnell einen Höhepunkt erreichen. Langsame Angstanstiege deuten gerade bei den ersten Angstanfällen auf andere Störungen (z.B. Auslösung durch exzessives Grübeln bzw. Zwangsgedanken) hin. Weitere Hinweise darauf, dass es sich nicht um eine Panikstörung handelt, können ungewöhnliche Symptome (z.B. Drehschwindel oder Luftnot außerhalb der Anfälle) bzw. ein sehr spätes Auftreten der Angstanfälle sein (älter als 40 Jahre, ohne dass es in der Vorgeschichte Hinweise auf eine psychische Störung gibt). Neben der genauen Ablaufbeschreibung des einzelnen Anfalls ist auch die Befragung zur Wirkung des Anfalles von Bedeutung, um herauszuarbeiten, ob weitere Veränderungen in Folge der Angstanfälle (Sorgen über ein erneutes Auftreten der Anfälle oder Verhaltensänderungen) eingetreten sind.
Hilfreich für das Verständnis des Störungsbildes kann die Unterscheidung zwischen Furcht und Angst sein (vgl. Zinbarg et al. 1992; Bouton et al. 2001). Der Panikanfall ist dabei als Furchtreaktion aufzufassen – d.h. es handelt sich hier um eine massive Defensivreaktion des Körpers, die den Zweck hat, eine sofortige Abwehrreaktion bezüglich einer in diesem Moment vorhandenen bzw. wahrgenommenen Gefahr auszuführen. Diese Defensivreaktion wird im Falle des Panikanfalles ausgelöst, ohne dass eine tatsächliche Gefährdung vorliegt. In der Folge bildet sich nun Angst aus – die Angst vor dem Wiederauftreten der Furcht- bzw. Panikanfällen sowie den möglichen Konsequenzen der Anfälle (häufig als „Angst vor der Angst“ oder Erwartungsangst bezeichnet). Angst – verstanden als Reaktion auf eine in der Zukunft liegende Bedrohung – geht nun einher mit dem Versuch der Abwehr dieser Bedrohung, z.B. durch Sorgen, Lebensumstellungen, Vermeidungsverhaltensweisen etc.
Neben genauen Ablaufbeschreibungen eignen sich auch die Angstinhalte zur Differenzierung zwischen einzelnen Störungen. Bei Panikpatienten steht die Angst vor dem nächsten Anfall bzw. den möglichen Folgen des nächsten Anfalles im Vordergrund. Diese Befürchtung kann den eigenen Tod durch den Anfall (z.B. durch Herzinfarkt, Schlaganfall), aber auch Kontrollverlust oder Verrücktwerden enthalten.

Kasten 2: Kriterien für das Vorliegen von Panikstörungen.


Panikstörungen liegen vor bei:
  1. Plötzlich und unerwartet auftretenden Panikanfällen
  2. Aufgrund der Anfälle eintretender Sorgen, Verhaltensänderungen, Vermeidungsverhalten
  3. Befürchtungen zu Konsequenzen der körperlichen Angstsymptome (Angstinhalte beachten)

3. Diagnosestellung Agoraphobie

Anders als bei der Diagnose der Panikstörung bestehen bei der Diagnostik der Agoraphobie deutlich weniger Schwierigkeiten. Hier bereitet häufig die Abgrenzung zu Sozialen Phobien ein Problem – da Peinlichkeit in den Diagnosekriterien der Agoraphobie selbst genannt wird: „Angst an Orten, in denen im Falle eines Panikanfalles oder panikartiger Symptome die Flucht schwierig oder peinlich sein könnte bzw. Hilfe schwer zu erreichen wäre“ (vgl. DSM-IV). Auch hier ist die Exploration der Angstinhalte eine deutliche Hilfe – Patienten mit Sozialer Phobie fürchten die negative Bewertung und dies löst die Angst aus – während dieser Aspekt bei den Agoraphobiepatienten nachgeordnet ist. Patienten mit Agoraphobie denken erst in zweiter Linie daran, dass die Angstsymptome peinlich sein könnten; in erster Linie fürchten sie das Aufschaukeln der Symptome bis zu einer körperlichen Katastrophe (z.B. Ohnmächtig werden, erbrechen) und diesem Aufschaukeln bzw. seinen Folgen (z.B. Bewusstlos dazuliegen) hilflos ausgeliefert zu sein. Eine praktische Hilfe zur Diagnostik kann, neben der Frage der Hauptbefürchtung, die Frage nach Begleitung in den Situationen sein – in der Regel macht es die Begleitung für den Agoraphobiepatienten leichter, wenn er diese nicht als Fluchterschwernis oder als schambesetzt wahrnimmt.
Die Diagnose einer Agoraphobie kann erschwert werden, wenn die Agoraphobie ohne Panikstörung in der Vorgeschichte auftritt. Hier stehen beim Patienten häufig gastrointestinale Symptome im Vordergrund (Erbrechen oder Angst vor dem Einkoten), ohne dass der Patient jemals die Kriterien für eine Panikstörung erfüllt. In diesen Fällen ist die Differentialdiagnose zu einer Spezifischen Phobie (z.B. vor dem Erbrechen) zu prüfen.

4. Hilfsmittel zur Diagnosestellung

Neben den hier dargestellten Unterscheidungshinweisen können verschiedene Verfahren sowohl zur Diagnoseerstellung und Absicherung, aber auch zur Therapieplanung und Evaluation herangezogen werden. Für die Abklärung der Diagnosen empfiehlt sich wenigstens die Anwendung von Diagnosechecklisten. Besser geeignet sind teilstandardisierte oder vollstandardisierte Interviewverfahren (CIDI, WHO, 1997; DIPS, Margraf, Schneider & Ehlers, 2005; SKID, Wittchen, Zaudig & Fydrich, 1997). Diese sollten insbesondere deshalb eingesetzt werden, um bestehende komorbide Störungen zu erfassen. Ca. 50-80 % aller Panikpatienten erfüllen die Kriterien für mindestens eine komorbide Diagnose, typischerweise für andere Angststörungen oder affektive Störungen (Kessler et al., 2006; Tsao, Lewin & Craske, 1998). Vorliegende komorbide Störungen sind, insbesondere im Falle einer komorbiden depressiven Störung, von Bedeutung für die Behandlungsplanung und den zu erwartenden Therapieerfolg. Bei komorbider Depression ist von Bedeutung, ob diese im Verlauf vor bzw. nach der Panikstörung aufgetreten ist sowie deren Schwere. Bei nach der Panikstörung aufgetretenen Depressionen reicht in der Regel die Behandlung der Panikstörung aus. Insgesamt zeigen die meisten Studien, dass sich durch eine gezielte Behandlung der Panikstörung mit Agoraphobie auch die komorbiden Störungen verbessern, ohne dass diese gezielt behandelt wurden (vgl. z.B. Brown et al. 1995; Craske, Farchione, Allen, Barrios, Stoyanova & Rose, 2007, Tsao, Mytkowski, Zucker & Craske, 2004).  Ferner konnte gezeigt werden, dass sich das Vorhandensein, insbesondere von sekundär entstandenen komorbiden Störungen, nicht nachteilig auf die Effekte der Angstbehandlung auswirken müssen (vgl. hierzu den Überblick bei Craske & Zucker, 2001).

Zu den Fragebogenverfahren, die zur Therapieplanung und Evaluation herangezogen werden sollten, gehört der Fragebogen zu körperbezogenen Ängsten, Kognitionen und Vermeidung (AKV, Ehlers, Margraf & Chambless, 2001), der sich aus dem Mobilitätsinventar (MI), dem Body Sensations Questionnaire (BSQ) und dem Agoraphobic Cognitions Questionnaire (ACQ) zusammen setzt. Der MI erlaubt die Feststellung von Vermeidungsverhalten in Situationen – und kann daher für die Therapieplanung herangezogen werden sowie zur vertieften Expoloration von Problemsituationen. Der ACQ erfasst angstbezogene Kognitionen und Befürchtungen und bietet so einen guten Anhaltspunkt für die Planung konkreter Expositionssituationen. Hierbei leistet auch der BSQ einen wichtigen Beitrag, da er die gefürchteten Körpersymptome erfasst. Diese können im Laufe der Therapie für die gezielte Exposition, aber auch im Therapieverlauf als Anhaltspunkte für Rückfallrisiken herangezogen werden. Alle drei Fragebögen eignen sich darüber hinaus zur Feststellung des Schweregrades sowie der in der Therapie erfolgten Veränderungen.
Sowohl bei der Panikstörung mit als auch ohne Agoraphobie werden die Vermeidungsverhaltensweisen als zentrale aufrechterhaltende Mechanismen angesehen. Um diese systematisch zu erheben empfiehlt sich die deutsche Übersetzung der Texas-Safety-Maneuverscale (dt. von Helbig & Gloster, 2006). Diese erfasst eine Vielzahl von Verhaltensweisen und lässt den Patienten einschätzen, ob er diese Verhaltensweise als Vermeidungsverhaltensweise einsetzt. Für die Therapieplanung – aber auch für die „Schulung“ des Patienten ist dieses Instrument sehr hilfreich und gut geeignet.
Neben den genannten Verfahren, die Hinweise für die Behandlungsplanung und Schweregradeinschätzung erlauben, sollten auch Angsttagebücher eingesetzt werden. Diese erlauben einen genaueren Überblick über die Angstanfälle des Patienten sowie deren Antezedenzbedingungen. Neben diesen Vorteilen bieten sie auch die Möglichkeit, die meist verzerrten retrospektiven Angaben der Patienten (vgl. Margraf, Taylor, Ehlers, Roth & Agras, 1987; Rapee, Craske & Barlow, 1990) zu korrigieren und die Veränderung über die Therapiezeit leicht zu erfassen. Es stehen verschiedene Angsttagebücher zur Verfügung (z.B. Marburger Angsttagebuch: Margraf & Schneider, 1990), die hinsichtlich ihres Informationsgehaltes stark variieren. Empfehlenswert scheint zu Beginn der Therapie ein ausführliches Tagebuch, welches dann im Verlauf der Therapie durch ein gröberes Tagebuch (beispielsweise nur noch Anzahl der Anfälle und deren Stärke) ersetzt werden sollte.

Bevor im Folgenden Aspekte der Therapieplanung und der Ablauf einzelner Behandlungskomponenten genauer erläutert werden, wird ein vereinfachtes Störungsmodell als Denkhilfe vorgestellt. Es dient dazu die entsprechenden Problembereiche des Patienten besser zu verstehen, klarer zu gliedern und die Interventionen auszuwählen, die genau auf diesen Problembereich abgestimmt sind. Hierzu wird die bereits eingeführte Unterscheidung von Furcht und Angst herangezogen.

5. Vereinfachtes Störungsmodell und Therapieplanung

Furchtkomponente: Zu Beginn erleben die Patienten in der Regel unerwartete Panikattacken – also Furchtreaktionen. Diese sind in ihrem Ablauf biologisch determiniert und durch den Patienten so gut wie nicht zu beeinflussen. Der Furchtanfall stellt eine Notfallreaktion dar, die durch Veränderungen auf kognitiver, physiologischer und behavioraler Ebene gekennzeichnet ist: dass der Patient den Ort so schnell wie möglich verlassen möchte und sich der Körper durch Energiebereitstellung auf die Flucht bzw. den Kampf vorbereitet. Würde der Patient diese Reaktion „über sich ergehen lassen“ ohne den Versuch der Beeinflussung (vgl. Eifert & Heffner, 2003), dann würde diese Reaktion sehr schnell wieder abnehmen.
Problematisch ist hier nicht die Furchtattacke sondern der Beeinflussungsversuch. Durch den Versuch des Patienten, den prototypischen Ablauf der Defensivreaktion zu verkürzen, hält sich die Attacke länger und verstärkt sich. Dadurch nimmt dann das Hilflosigkeitserleben des Patienten zu, wodurch die Belastung des Patienten und damit die Wahrscheinlichkeit neuer Panikanfälle zunehmen.
Angstkomponente: In der Regel leiden die Patienten mit Panikstörung und Agoraphobie, die zur Behandlung kommen, häufig unter der sog. „Angst vor der Angst“. Diese ist eine Angst im eigentlichen Sinne – sie richtet sich auf zukünftige Ereignisse, ist eher diffus und sollte von den Panikattacken unterschieden werden. Die Angst vor der Angst ist eine direkte Folge der Panikattacken, führt selbst aber gleichzeitig zu einer erhöhten Auftretenswahrscheinlichkeit neuer Panikattacken. Unter Angst ist der Körper des Patienten wachsamer und es kommt häufiger zu sog. Fehlalarmen, die Furchtanfälle auslösen können. Bei der Angst vor der Angst spielen die Kognitionen des Patienten eine wesentlich größere Rolle bei der Angstentstehung.
Die hier eingeführte Unterscheidung soll lediglich zum besseren Verständnis der verschiedenen Störungsanteile führen. Sie fügt sich in die bestehenden und bekannten Modelle der Panikstörung (Ehlers, Margraf & Roth, 1988 und Clark, 1986) ein. Die explizitere Unterscheidung eines Furcht- und eines Angstaspekts zieht dagegen verschiedene Behandlungsimplikationen nach sich:

  • Auf die Furchtkomponente bezieht sich die Exposition direkt.
  • Auf die Angstkomponente beziehen sich Psychoedukation, die Kognitiven Interventionen sowie die Rückschlüsse, die der Patient (meist selbständig) aus den Erlebnissen der Exposition zieht.

Die Modelle von Ehlers, Margraf und Roth (1988) oder Clark (1986) können als Suchhilfe für die Verhaltensanalyse und Therapieplanung, sowie für die Edukation des Patienten genutzt werden. Abbildung 1 zeigt ein individualisiertes Modell von Clark (1999), aus dem die wesentlichen Behandlungsbestandteile deutlich werden: Die durch die Angst ausgelösten Körperveränderungen, die angstbezogenen Kognitionen sowie das Sicherheits- und Vermeidungsverhalten. Es empfiehlt sich, in der Verhaltensanalyse insbesondere diese drei Anteile zu erfassen. Dabei sollten insbesondere die kognitiven Anteile sowie die Sicherheits- und Vermeidungsverhaltensweisen exploriert werden. Das genaue Verständnis dieser Anteile ist notwendig, um die Interventionen möglichst gut vorbereiten und durchführen zu können. Neben diesen „Kernanteilen“ sollten auch individuelle Prädispositionen sowie mögliche situative Faktoren, die ebenfalls einen Einfluss auf die Angst haben, berücksichtigt werden.

 

Abb. 1: Individualisiertes Modell nach Clark (1999), ergänzt durch den Autor.

6. Therapieelemente und –ablauf

Als Therapieelemente der Behandlung von Panikstörung und Agoraphobie lassen sich vier Hauptkomponenten benennen: Psychoedukation, Kognitive Interventionen, Expositionsübungen und Techniken der Rückfallprophylaxe. Diese Elemente wechseln sich im Laufe der Behandlung häufig ab und werden teilweise auch wiederholt. Es empfiehlt sich jedoch, die Psychoedukation durchgeführt zu haben, bevor sich ein Patient mit Expositionsübungen beschäftigt. Ebenso empfiehlt es sich, die Kognitiven Interventionen, die außerhalb der Psychoeduktion durchgeführt werden, erst im Anschluss an mögliche Expositionen durchzuführen. Im Folgenden werden die einzelnen Therapieelemente im Detail beschrieben.

Die Psychoedukation beschäftigt sich hauptsächlich mit den folgenden Inhalten:

Die Natur der Angst. Hier werden dem Patienten die körperlichen, verhaltensbezogenen und kognitiven Abläufe der Angst- und Furchtreaktion ausführlich erläutert sowie auf die Funktion der Angst (Kampf- oder Fluchtreaktion) hingewiesen. Ziel der Erläuterung ist die Entpathologisierung der Erlebnisse des Patienten während des Angst- bzw. Furchtanfalls. Gleichzeitig wird die Grundlage für kognitive Neubewertungen gelegt.

Angst als Problem. Auf der Grundlage der Informationen zur „Natur der Angst“ wird dem Patienten erläutert, dass Angst zum Problem wird, wenn das eigentlich hilfreiche Angstsystem übersensibel wird und auf alle möglichen ungefährlichen (internen und externen) Reize mit „Alarm“ so reagiert, als bestünde eine tatsächliche Gefahr. In diesem Rahmen sollten auch Auslösebedingungen und Reizgeneralisierung erläutert werden. Auslösebedingungen, die zu einer Übersensibilisierung des Angstsystems führen, sind einerseits langfristig (über Monate) wirkende Stressoren (z.B. eigene Krankheit, soziale Belastungen, Beziehungsprobleme), andererseits aber auch starke einmalige Stressoren (z.B. plötzlicher Tod eines Familienangehörigen). Unter Reizgeneralisierung wird hier verstanden, dass sowohl ähnliche Situationen, Körperempfindungen als auch Kognitionen zum Angstauslöser werden können – obwohl z.B. die Situation selbst nie mit Angst gemeinsam aufgetreten ist. Diese Reizgeneralisierung unterstützt normalerweise die Schutzfunktion der Angst, da in Zukunft auch ähnliche Reize (die ebenso gefährlich sein könnten) Angst auslösen und damit vermieden werden können. Im Rahmen von Angststörungen führt diese Generalisierungstendenz zu einer starken Einschränkung der Bewegungsfreiheit.

Kognitionen unter Angst. Neben der Reizgeneralisierung spielt, wie auch im Modell von Clark (1999, Abb. 1) ersichtlich, die kognitive Bewertung der Körperveränderungen eine zentrale Rolle bei der Angstentstehung und aufrechterhaltung. Bei der Angstentstehung führt die Bewertung von Herzrasen als Vorbote eines Herzinfarktes zur Auslösung der Furchtreaktion. Diese Fehlbewertung kann einerseits mit Hilfe kognitiver Verfahren (insbesondere Verhaltensexperimenten) – andererseits mit Hilfe von Expositionsübungen korrigiert werden. Bei der Aufrechterhaltung spielen die Kognitionen eine entscheidende Rolle, da sie zu Vermeidungsverhalten führen. Daher ist es ein wesentliches Ziel in der kognitiven Vorbereitung, dass der Patient ein alternatives Erklärungsmodell der von ihm erlebten Körperveränderungen und Ängste erhält, welches es ihm erlaubt, sich auf die vorgeschlagenen Veränderungsschritte einzulassen.

Vermeidung als Aufrechterhaltung. Hier werden alle möglichen Formen des Vermeidungsverhaltens, inklusive kognitiver Vermeidungsverhaltensweisen beschrieben (vgl. Kasten 3) und hinsichtlich ihres Lerneffektes und der damit verbundenen Aufrechterhaltungsfunktion für die Angst erläutert. Es empfiehlt sich der Einsatz von Angstverlaufskurven (Abb. 2), da diese im nächsten Schritt und im Verlauf der gesamten Therapie ebenfalls verwendet werden können.

Kasten 3: Sicherheits- und Vermeidungsverhalten


Typische Vermeidungs- und Sicherheitsverhaltensweisen:
  1. Keinen Kaffee mehr trinken
  2. Wasser mitnehmen
  3. Sich einreden, dass es gleich vorbei ist
  4. Handy mitnehmen
  5. In Gedanken an einem anderen Ort sein
  6. Stress vermeiden

Bei einer Expertenbefragung von Therapeuten genanntes, häufig bei den
Patienten erlebtes Sicherheits- und Vermeidungsverhalten:

  1. Zeitliche Segmentierung (der Patient teile die verbleibende Zeit in kleinere Einheiten ein, z.B. „5 Minuten schaffe ich noch“)
  2. Rückversicherung (der Patient lässt sich beispielsweise vom Therapeuten bestätigen, dass sein Herz gesund ist)
  3. Kontrolle von Körpersymptomen (der Patient geht beispielsweise langsamer, um zu vermeiden, dass die Herzfrequenz ansteigt)
  4. Mitnahme von Gegenständen (der Patient trägt beispielsweise Tabletten, Glücksbringer oder Wasserflaschen mit sich)
  5. Selbstberuhigung (der Patient sagt sich beispielsweise, dass er es schon schaffen wird und es nur eine Übung ist)

Gedankliche Ablenkung (der Patient erinnert sich beispielsweise an schöne, vergangene Erlebnisse oder zählt im Geiste Zahlen zusammen)

Therapievorgehen. Auf dem Hintergrund der gegebenen Informationen kann nun mit Hilfe der Angstverlaufskurven dem Patienten das Therapieprinzip der Expositionsbehandlung erläutert werden. Ziel ist hierbei, dass der Patient lernt (zunächst theoretisch), dass sich Angst ohne Einsatz von Vermeidungsstrategien reduziert. Diese Lernerfahrung ist letztlich – am Ende bzw. im Verlauf der Therapie – die Erfahrung, dass Angst und Furchtreaktionen nicht gefährlich sind und nicht zur Katastrophe führen. Bei der Ableitung empfiehlt es sich, auf diese Lernerfahrung abzuheben – also: Was lernt der Patient, wenn die Angst wiederholt ohne Sicherheits- und Vermeidungsverhalten von selbst zurück geht?

 

Abb. 2: Angstverlaufskurven (modifiziert nach Margraf & Schneider, 1990): A: Verlauf der Angst bei Vermeidung (z.B. Verlassen des Busses bei Angstanstieg); B: Verlauf der Angst im Rahmen einer Expositionsübung; C & D: Erwartungen des Patienten zum möglichen Angstverlauf; E: Angstverlauf bei Gegensteuerung z.B. durch Ablenkung.

Merke: Die Psychoedukation beinhaltet bereits eine Vielzahl von kognitiven Interventionen. So wird beispielsweise ein neuer Erklärungsrahmen geschaffen, das Erleben der Symptome wird normalisiert sowie eine alternative Erklärung für das Auftreten und die Bedeutung körperlicher Symptome angeboten.

Expositionsübungen zählen zu den Kernkomponenten der Behandlung bei Panikstörung und Agoraphobie. Bei der Durchführung von Expositionsübungen empfiehlt es sich dringend, jede Form von Vermeidungsverhalten zu unterbinden, da dies nachweislich die angestrebte Lernerfahrung verhindert (vgl. Powers, Smith & Telch, 2004). Wichtig ist ebenfalls eine ausreichend lange Dauer sowie eine hinreichend häufige Wiederholung der Übungen. Expositionsübungen sollten erst dann durchgeführt werden, wenn folgende Voraussetzungen gegeben sind:

  • Der Patient hat den Übungen zugestimmt und versteht deren Sinn.
  • Der Patient ist bereit alles daran zu setzen, sich der Angst ohne Sicherheits- und Vermeidungsverhalten auszusetzen.
  • Es liegen keine Kontraindikationen vor, wie z.B. schwere Herzerkrankung, Asthma, Epilepsie, Schizophrenie (vgl. Köllner & Kindermann, 2007).

Generell sind bei der Behandlung von Panikstörung mit bzw. ohne Agoraphobie zwei Arten von Expositionen zu unterscheiden: die interozeptive Exposition und die in-vivo-Exposition.
Interozeptive Exposition. Bei der interozeptiven Exposition werden willentlich Körperempfindungen erzeugt mit dem Ziel, dass sich der Patient an die bei ihm häufig angstauslösenden Körperreaktionen gewöhnt. Zur Unterstützung dieses Vorgehens können verschiedene Protokolle herangezogen werden (z.B. Barlow & Craske, 2000), aber auch der BSQ gibt Hinweise, welche Körperempfindungen provoziert werden sollten. In der Regel werden verschiedene Provokationsübungen durchgeführt und nach Angstauslösungsgrad, Ähnlichkeit zu Angstanfällen und Symptomschwere eingeschätzt. Als Übungen bieten sich beispielsweise Hyperventilieren, Drehen auf einem Drehstuhl, Atmen durch einen Strohhalm an. Tabelle 1 bietet einen weiterführenden Überblick über mögliche Übungen und damit auszulösende Symptome.

Tabelle 1: Interozeptionsübungen und dadurch ausgelöste Symptome (Auswahl, vgl. Antony, 2006).

Übung

Ausgelöste Symptome

Kopfschütteln, von einer Seite zur anderen

Schwindel
Herzrasen
Atemlosigkeit

In Licht schauen und lesen

Schwindel
Irrealitätserleben

Durch einen Strohhalm atmen

Atemlosigkeit
Herzrasen
Erstickungsgefühl

Muskeln anspannen

Zittern
Atemlosigkeit
Herzrasen

Vor einem Heizstrahler sitzen

Atemlosigkeit
Schwitzen
Hitzewellen

Nach der Durchführung und deren Auswertung werden die Symptomübungen, die vom Patienten als stark ängstigend bzw. sehr ähnlich zu den Symptomen der Angst- bzw. Angstanfälle erlebt werden, ausgewählt. Die Patienten werden gebeten, diese Übungen als Hausaufgabe mehrfach am Tag – wenn möglich in unterschiedlichen Situationen – durchzuführen und die Durchführungen zu protokollieren.
Die interozeptive Exposition bietet sich insbesondere bei Patienten mit reiner Panikstörung an. Es sollte möglichst darauf geachtet werden, dass auch tatsächlich die mit Angst assoziierten Körpersymptome durch die Übungen ausgelöst werden. Falls der Patient in der Übungssituation mit dem Therapeuten keine Angst erlebt, wird er gebeten, die Übungen alleine zu Hause durchzuführen und zu protokollieren. Dabei sollte er die Übungen durchführen, die der Panikattacke ähnliche Symptome auslösen. Entscheidend ist hier, dass diese Übungen dann in unterschiedlichen Kontexten durchgeführt werden und der Patient sich an die ausgelösten Körperveränderungen gewöhnt. Die sich daraus ergebenden Variationen der wahrgenommenen Körperveränderungen und auch der Angststärke können entsprechend mit dem Patienten besprochen und ggf. zur Umstrukturierung genutzt werden.
Als Hausaufgabenbesprechung bietet sich, neben der Feststellung der durch die Übungen eingetreten Veränderungen, an, die Variationsbreite der erlebten Angst anhand der Situationsmerkmale zu erläutern. Die interozeptiven Übungen sollten über den gesamten Behandlungsverlauf eingesetzt werden – zum Teil bieten sie sich auch an, um in-vivo-Übungssituationen effektiver zu gestalten (z.B. durch Anwendung der Übungen in einer in-vivo-Expositionssituation (vgl. z.B. Deacon & Abramowitz, 2006).

In-vivo-Expositionsübungen. Neben den interozeptiven Expositionsübungen sind insbesondere für Patienten mit Agoraphobie in-vivo-Expositionsübungen von wesentlicher Bedeutung. Dabei werden Situationen aufgesucht, in denen der Patient befürchtet, einen Angstanfall oder körperliche Symptome zu bekommen und diese Situationen daher entweder vermeidet, nur in Begleitung aufsucht, sich beruhigt oder ablenkt oder die Situationen bei Gefahrenanzeichen verlässt. Die Situationen dienen hierbei lediglich als geeignete Auslösereize der Angst- und Vermeidungsreaktionen. Es geht bei der in-vivo-Exposition nicht darum, die Situationen zu üben, sondern vielmehr den richtigen Umgang mit der Angst zu erlernen und die Erfahrung zu machen, dass Angst und damit verbundene Körpersymptome nicht gefährlich sind.
Die angstauslösenden Situationen können vorher z.B. anhand einer Angsthierarchie herausgearbeitet werden – wobei die vorgestellten Fragebögen, insbesondere das Mobilitätsinventar eine gute Orientierung bieten. Die aufgesuchten Situationen sollten für den Patienten mindestens mittelschwer sein – wobei die Art und Weise der Expositionsdurchführung dabei beachtet werden sollte. Bei durch den Therapeuten begleiteten Expositionen sind Übungen mit höherem Anforderungsgrad möglich als bei nicht begleiteten Expositionen. Insgesamt gibt es noch keine schlüssige Befundlage zur Frage, ob begleitete Expositionen unbegleiteten vorzuziehen sind.
Allgemein ist jedoch der Umgang mit Vermeidungsverhalten während der Übungen von entscheidender Bedeutung. So konnten Powers, Smith und Telch (2004) zeigen, dass alleine die Möglichkeit zur Vermeidung sich bereits negativ auf die Angstreduktion und das Behandlungsergebnis auswirken kann (vgl. auch Salkovskis et al., 1999). Zwar kann Vermeidungsverhalten dazu führen, dass die Angst in der Situation vermindert wird, langfristig führt die Exposition mit Vermeidungsverhalten jedoch nicht zu einer Angstreduktion in den Situationen (vgl. Sloan & Telch, 2002). Daher ist es von großer Wichtigkeit, dass der Patient die Expositionssituation ohne Sicherheits- und Vermeidungsverhalten aufsucht.

Als Kognitive Interventionen werden im Folgenden diejenigen Interventionen verstanden, die mittels verbaler Methoden die Veränderung von Einstellungen bewirken sollen. Diese Unterscheidung wird eingeführt, da selbstverständlich auch die Erfahrungen während der Expositionsübungen kognitive Veränderungen bewirken und daher von einem kognitiven Standpunkt aus gesehen auch Expositionen als Verhaltensexperimente klassifiziert werden könnten (vgl. Clark, 1999).

Wie bereits erläutert liegt ein Schwerpunkt der kognitiven Interventionen in der Psychoedukation. Eine weitere klassische Kognitive Intervention im Rahmen der Panikstörung und Agoraphobie-Behandlung stellt die Disputation der Gefährlichkeit von Körperempfindungen dar. Diese sollte jedoch erst nach erfolgter Exposition durchgeführt werden, wenn der Patient einzelne Körpersymptome weiterhin als gefährlich einschätzt.
Disputation von Körpersymptomen. Hierbei werden zunächst alle Gründe, die für die Annahme des Patienten sprechen herausgearbeitet. Danach werden Alternativerklärungen auf Basis der vorausgehenden Psychoedukation entwickelt – am Ende schätzt der Patient seine Überzeugung für die ursprüngliche und die Alternativerklärung ein (zum genauen Vorgehen vgl. Margraf & Schneider, 1990). Die Disputation kann unterstützt werden, indem beispielsweise interozeptive Expositionsübungen (z.B. der Hyperventilationstest) durchgeführt werden. Im Anschluss an die Übungen werden die aufgetreten Symptome mit denen eines Panikanfalles verglichen und eine neue Gefährlichkeitseinschätzung herbeigeführt.
Umgang mit Erwartungsangst. In der Regel reduziert sich durch die wiederholte Exposition auch die Erwartungsangst des Patienten. Häufig sind hier jedoch noch weitere Interventionen erforderlich, um den Umgang des Patienten mit der Erwartungsangst zu verbessern. Besserer Umgang heißt hier zunächst, dass der Patient sich von der Erwartungsangst nicht davon abhalten lässt, angstbesetzte Situationen aufzusuchen. Neben der Disputation von Körpersymptomen, die einen Einfluss auf die Gefährlichkeitseinschätzung von Symptomen und somit auch auf die Erwartungsangst des Patienten hat, bietet sich hier eine weitere kognitive Intervention an: Der Abgleich der tatsächlichen Angstverläufe mit den erwarteten Angstverläufen. Mit Hilfe des wiederholten Abgleichs lernt der Patient, dass die Erwartungsangst in der Regel schlimmer ist, als die in der Situation erlebte Angst. Ferner kann ein Rückgang der Erwartungsangst über wiederholte Expositionsdurchgänge beobachtet werden.

Die Rückfallprophylaxe besteht einerseits in der Vorwegnahme möglicher erneuter Angstzustände, andererseits in der Bearbeitung von Belastungsfaktoren und dem Umgang mit Stress.

Vorwegnahme möglicher Angstzustände. Der Patient sollte in jedem Fall darauf vorbereitet werden, dass er auch nach erfolgreicher Behandlung immer wieder Angst erleben kann und vermutlich auch wird. Entscheidend für die weitere Entwicklung ist, dass der Patient in diesem Falle die während der Behandlung erlernten Umgangsweisen einsetzt und möglichst frühzeitig ein erneutes Einsetzen von Vermeidungsverhaltensweisen unterbindet. Hier bieten sich Vorbesprechungen möglicher Problemsituationen sowie der konkrete Umgang mit diesen an. Hilfreich ist hier auch die Planung weiterer Übungen in Bezug auf noch ängstigende Körperempfindungen oder noch ängstigende Situationen.

Umgang mit Stress. Der Umgang mit Belastungsfaktoren sowie verschiedene Umgangsmöglichkeiten mit Stress sollten mit dem Patienten ebenfalls nach erfolgreicher Angstreduktion bearbeitet werden. Wichtig ist hierbei, dass der Patient keine Angst vor Belastungen entwickelt sondern erkennt, dass insbesondere Dauerbelastungen die Wahrscheinlichkeit für erneute Angstanfälle erhöhen. Hier eignet sich rückfallprophylaktisch Sport sehr gut zum allgemeinen Ausgleich aber auch alle Arten von Trainings zum Umgang mit Stress oder Belastungen.

7. Zusätzliche Behandlungskomponenten der kognitiven Verhaltenstherapie

Neben den hier vorgestellten Behandlungskomponenten sehen die existierenden Behandlungsmanuale (z.B. Barlow & Craske,  2000; Schmidt-Traub, 2000) häufig noch Entspannungsübungen oder Atemtraining vor. Beide Verfahren werden dabei häufig als mögliche Coping-Strategien zum Umgang mit Körperempfindungen vermittelt. In Kombination mit Expositionsverfahren bergen sie jedoch die Gefahr, dass sie als Sicherheits- und Vermeidungsverhalten in Angstsituationen eingesetzt werden können. Daher wird empfohlen, diese Strategien entweder nicht anzuwenden bzw. den Patienten deutlich zu machen, dass diese nicht zur Bewältigung von Angst eingesetzt werden sollen (vgl. Baker-Morissette, Spiegel, Heinrichs, 2005; Huppert & Baker-Morissette, 2003). Ein ähnliches Problem kann sich aus der Disputation von Körperempfindungen ergeben. Daher wurde hier empfohlen, solche Disputation bei Bedarf erst nach erfolgter Exposition durchzuführen.

8. Häufige Probleme in der Behandlung

Zum Abschluss des Artikels soll noch einmal gesondert auf Probleme und Komplikationen eingegangen werden, die im Rahmen der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlung von Panikstörungen und insbesondere bei der Durchführung von Expositionsübungen auftreten können.
Patient ist nicht zu Expositionsübungen motiviert. Häufig ist die Angst des Patienten davor, eine Expositionsübung durchzuführen, sehr groß. Sollte der Patient trotz ausführlicher Psychoedukation und Besprechung aller Bedenken nicht bereit sein, die Übungen durchzuführen, bieten sich folgende Interventionen an: (a) Die Angst des Patienten wird direkt angesprochen; (b) Wenn möglich, wird der Patient vom Therapeuten in die Übung begleitet; (c) Die Schwierigkeit der Übung wird ggf. reduziert – ohne dabei Sicherheitsverhaltensweisen zuzulassen. Auf keinen Fall sollte der Patient zu einer Expositionsübung gezwungen werden.
Patient sieht den Sinn der Übungen nicht. Häufiger glauben Patienten, gerade am Anfang der Behandlung, dass bestimmte Übungen für sie nicht relevant seien. Hier ist zum Beispiel an eine Turmbesteigung zu denken; der Patient gibt an, er wolle nicht auf Türme steigen können oder er könne auch leben, ohne jemals wieder auf einen Turm zu steigen. In diesem Falle ist es wichtig, dem Patienten zu verdeutlichen, dass Ziel der Expositionsübungen nicht ist, einzelne Situationen zu üben. Die Situationen werden vielmehr deshalb aufgesucht, weil sie gut geeignet sind, Angst zu induzieren und damit dem eigentlichen Ziel der Übung, nämlich den Umgang mit der Angst zu erlernen, dienen.
Starke Angst des Patienten in der Expositionssituation. Erlebt der Patient während einer Expositionssituation sehr starke Angst, ist dies im Sinne der Therapie ein sehr gutes Zeichen. Der Patient sollte dafür verstärkt werden – bei gleichzeitigem Ernstnehmen seiner Symptome. Falls der Therapeut in der Expositionssituation den Patienten begleitet, wird empfohlen, den Patient für das Angsterleben zu loben und ihn dazu anzuhalten, seine Empfindungen zu beschreiben.
Angst des Patienten reduziert sich nicht während der Übung. Hier ist es wichtig, Gründe für die fehlende Angstreduktion zu explorieren. Einerseits könnte die Zeit für die Übung zu kurz gewesen sein, andererseits könnte auch Vermeidungsverhalten eine Rolle gespielt haben. Es ist empfehlenswert, insbesondere auf kognitive Vermeidungsstrategien zu achten, die sich häufig in einem schwankenden Angstverlauf während der Übung zeigen. Sollten kognitive Vermeidungsstrategien für den fehlenden Angstabfall verantwortlich sein, sollte dies dem Patienten deutlich vermittelt werden. Ferner hilft häufig die Instruktion, der Patient solle die Angst in den Übungen steigern, wofür wiederum interozeptive Übungen hilfreich sein können.
Patient ist mediziert. Bezüglich einer Medikation mit Antidepressiva (insbesondere SSRI und TZA) bestehen, sofern die Dosis der Medikation über die Behandlung konstant bleibt, zunächst keine Kontraindikationen gegen eine verhaltenstherapeutische Behandlung. Allerdings sollten, falls die Medikamente abgesetzt werden, einige Expositionsübungen nach Absetzen der Medikamente erneut durchgeführt werden – um den Therapieerfolg auch nach Absetzen der Medikation zu sichern. Insgesamt zeigen entsprechende Studien, dass von einer Kombination aus Psychotherapie und Medikamenten im Fall der kognitiven Verhaltenstherapie vor allem die pharmakologische Therapie profitiert – die Kombinationsbehandlung aus Medikation und kognitiver Verhaltenstherapie ist der kognitiven Verhaltenstherapie alleine, insbesondere in der Langzeitwirkung, nicht überlegen (Furukawa, Watanabe & Churchill, 2006; Mitte, 2005).
Falls der Patient mit Benzodiazepinen behandelt wird, wird zunächst der Entzug bzw. das Absetzen der Medikation empfohlen. Eine kognitive Verhaltenstherapie unter einem Benzodiazepin sollte in der Regel nicht durchgeführt werden (vgl. Watanabe, Churchill, Furukawa, 2007). Es empfiehlt sich jedoch, auf eine zeitliche Überlappung zwischen Psychoedukation und Absetzphase des Medikamentes zu achten, damit der Patient eine Veränderungsperspektive hat.

9. Zusammenfassung

Kognitive Verhaltenstherapie gilt als Methode der Wahl zur Behandlung von Panikstörung und Agoraphobie. Insbesondere drei Kerninterventionen sind für eine erfolgreiche Therapie von Bedeutung: Psychoedukation, Exposition und Kognitive Interventionen. Es wurde gezeigt, wie diese Kerninterventionen in einer Behandlung aufeinander folgen können – wobei die Exposition als eine Hauptwirkkomponente angesehen wird und auch wegen ihres Potentiales zur kognitiven Umstrukturierung im Mittelpunkt der Darstellung steht.

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[1] Korrespondenzadresse des Autors:
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