Psyche und Krebs: Ein Überblick über die Befundlage und deren Implikationen für die psychotherapeutische Praxis

Klaus Lang1

Zusammenfassung:
In der psychotherapeutischen Versorgung finden sich in zunehmender Zahl onkologische PatientInnen. Neben Therapiezielen, die unter das Schlagwort „Krankheitsbewältigung“ fallen, wird häufig auch die Frage des Zusammenhangs zwischen Psyche und Krebs aufgeworfen. Annahmen über eine psychische Beeinflussung von Krebserkrankungen sind in Laien- wie Fachkreisen populär.
Der Beitrag gibt einen Überblick über den aktuellen Forschungsstand, aus dem weder für die Krebsentstehung, noch für den Krankheitsverlauf überzeugende Belege für eine psychische Kausalität hervorgehen. Im Hinblick auf die psychotherapeutische Praxis wird die Funktionalität psychischer Krankheitstheorien mit ihren positiven (Kontrolle, Selbstwirksamkeitserwartung, Hoffnung, Sinnhaftigkeit, Kohärenzgefühl) und negativen Konsequenzen (Schuld, Versagensangst, Tabuisierung, Isolation und Idealisierung) erörtert. Es werden Anregungen zum therapeutischen Vorgehen und zur Reflexion der eigenen Haltung gegeben.

Schlüsselwörter:
Krebs – Psychotherapie – Psychoonkologie – Überlebenszeit – Psychoätiologie

1. KrebspatientInnen in der Psychotherapie

In der psychotherapeutischen Versorgung finden sich in zunehmender Zahl KrebspatientInnen. Gründe für einen gestiegenen psychotherapeutischen Bedarf liegen (1) in verbesserten onkologischen Therapiemöglichkeiten, die einer zunehmenden Zahl von Menschen erlauben, „mit Krebs zu leben“, (2) einer Entstigmatisierung sowohl von Krebs als auch von Psychotherapie, (3) einer zunehmenden Politisierung von Selbsthilfeverbänden, die eine „ganzheitliche“ Behandlung einfordern und (4) Zertifizierungsrichtlinien der Deutschen Krebsgesellschaft, die für Brust-, Darm-, Prostata- und andere onkologische Organzentren den Nachweis eines psychoonkologischen Versorgungsangebotes vorschreiben.

1.1 Psychoonkologie als interdisziplinäre Fachrichtung

An der Schnittstelle zwischen Onkologie und Psychologie hat sich seit den 1970er Jahren die Psychoonkologie als Subdisziplin entwickelt. Sie versteht sich als interdisziplinäre Fachrichtung aus Medizin, Psychologie, Sozialarbeit, Seelsorge und künstlerischen Therapien, die gemeinsam anstreben, die Krankheitsverarbeitung von PatientInnen zu unterstützen und ihre Lebensqualität zu erhalten. Psychologische und ärztliche PsychotherapeutInnen sind im Rahmen der psychoonkologischen Versorgung in Akutkrankenhäusern (Konsil- und Liaisondienste), Rehabilitationskliniken, Krebsberatungsstellen sowie als niedergelassene Leistungserbringer tätig. In Deutschland existieren mit der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Psychosoziale Onkologie (dapo e.V.) und der Sektion Psychosoziale Onkologie in der Deutschen Krebsgesellschaft (PSO) zwei Fachverbände, unter deren Dach Fortbildungscurricula in Psychoonkologie angeboten werden (Informationen unter www.wpo-ev.de).

1.2 Psychoonkologische Therapieziele

Trotz des gemeinsamen Themas „Krebs“ können die Anliegen, mit denen PatientInnen sich an psychotherapeutische BehandlerInnen wenden, höchst unterschiedlich sein. Typische Therapieziele bestehen in:

  • Verarbeitung des Diagnoseschocks
  • Umgang mit Nebenwirkungen der onkologischen Therapie (passager z.B. Haarausfall, Schmerzen, Müdigkeit; dauerhaft z.B. Verlust von Körperteilen, insbes. der weiblichen Brust, künstliche Blasen- und Darmausgänge, Verlust von Zeugungsfähigkeit)
  • Verbesserung der krankheitsbezogenen Kommunikation mit Familie, BehandlerInnen und weiterem sozialen Umfeld
  • Reduktion von Rezidivangst
  • Hilfe bei der Neuorientierung im Leben vor dem Hintergrund veränderter Funktionsfähigkeit und zerstörter Grundüberzeugungen (wie Unverwundbarkeitsphantasie und Glaube an eine gerechte Welt)
  • Bilanzierung des eigenen Lebens, Vorbereitung auf den eigenen Tod, Sterbebegleitung

Häufig lassen PatientInnen bei der Zielklärung auch die Hoffnung einfließen, dass ein verbessertes psychisches Gleichgewicht zugleich ihre onkologischen Heilungschancen verbessern möge.
Aus diesem Grund widmet sich der vorliegende Beitrag den Fragen, wie erstens die empirische Befundlage zum Zusammenhang zwischen Psyche und Krebs zu bewerten ist und welche Implikationen sich zweitens daraus für die therapeutische Praxis ergeben.

2. Psyche und Krebs: Populäre Theorien

Als nachgewiesene Risikofaktoren für Krebs gelten bislang (vgl. Dietzfelbinger, 2008):

  • Genetische Veranlagung (für bestimmte Formen von Brustkrebs, Darmkrebs, Hautkrebs und Eierstockkrebs ist eine Genmutation als Mitursache bekannt)
  • Schadstoffexposition (z.B. Asbest, Teere, Ruße, radioaktive und Röntgenstrahlung)
  • Virusinfektionen (Humanes Papillomvirus für Gebärmutterhalskrebs, Hepatitis B und C für Leberkrebs, Epstein-Barr-Virus für Lymphdrüsenkrebs und Helicobacter pylori für Magenkrebs)
  • Gesundheitsverhalten (eiweiß- und fettreiche Ernährung ohne Obst und Gemüse, Bewegungsmangel, Übergewicht, häufige Sonnenbrände, Rauchen und Alkoholmissbrauch)

Die genannten Risikofaktoren erklären allerdings nur einen Teil der Varianz – selbst Genmutationen determinieren eine Krebserkrankung nicht zu hundert Prozent. Entsprechend häufig hört man die Klage Betroffener: „Ich habe doch immer gesund gelebt. Keiner der Risikofaktoren trifft auf mich zu – warum also ich?!“ Für den nicht erklärbaren Anteil machen Menschen häufig weitere Faktoren verantwortlich, die ihnen vor dem Hintergrund ihrer Lebensgeschichte plausibel erscheinen. Darunter fallen bislang nicht belegte Ursachenhypothesen (z.B. Handystrahlen, Hochspannungsleitungen, allgemeine Umweltverschmutzung), die eigene Psyche, Stress, Gott (der eine Strafe auferlegt oder eine Prüfung stellt) oder der Zufall.
Aus der Attributionstheorie ist bekannt, dass viele Menschen bei der Erklärung und Prognose gravierender Ereignisse dazu tendieren, den Faktor „Zufall“ abzulehnen, da dies einem Eingeständnis von Machtlosigkeit gleichkäme (Filipp & Ferring, 1998). So erscheint auch das Schicksal Krebs kontrollierbarer, wenn man mittels Psyche darauf einwirken zu können glaubt. Entsprechend viele psychologische Theorien kursieren in Laien- wie Fachwelt. Die Prominentesten werden nachfolgend kurz vorgestellt.

2.1 Psychologische Theorien zur Krebsentstehung

Bereits Hippokrates und Galen hielten Melancholie und das Überwiegen von schwarzer Galle für disponierende Faktoren von Krebs. In dieser Tradition wurde im 20. Jahrhundert die Krebspersönlichkeit (Typus carcinomatosus, Typ C) postuliert, derzufolge depressive, antriebsgehemmte, gefühlsarme und durchsetzungsschwache Menschen besonders anfällig für Krebs seien. Wilhelm Reich meinte, Krebs sei die Folge unausgelebter Bedürfnisse und unerledigter körperlicher Erregung (Reich, 1942). Andere Theorien deuteten Krebs als unbewussten Selbstmord infolge nach innen gerichteter Aggression (Overbeck, 1984), oder als unbewusst gewünschte Schwangerschaft (Groddeck, 1934).
Von PatientInnen selbst wird häufig „Stress“ als vermuteter Krankheitsfaktor genannt. Dem Immunsystem wird dabei eine vermittelnde Rolle zwischen Stress und Krebsentstehung zugeschrieben. Manche PatientInnen deuten ihre Krebserkrankung auch mit Hilfe von Analogien des Volksmunds (z.B. Nierenzellkrebs, weil einem zu viel „an die Nieren gegangen“ ist).

2.2 Psychologische Theorien zur Krebsheilung

Nach Meinung vieler ist der Kampf gegen den Krebs eine Frage der inneren Einstellung. Viele populärwissenschaftliche Theorien verweisen auf die Ressourcen „Kampfgeist“ und „positives Denken“ und münden in Aussagen wie „Wer positiv denkt und nicht aufgibt, gewinnt diesen Kampf“. Vorbilder wie Lance Armstrong (1996 an metastasiertem Hodenkrebs erkrankt) sind dazu geeignet, diesen Glauben zu untermauern. Dabei wird Armstrongs Heilung – die im Übrigen medizinisch gut erklärbar ist – ausgesprochen selektiv wahrgenommen, während Gegenbeispiele starker Persönlichkeiten, die trotz Kampfgeist an Krebs verstorben sind, aus dem öffentlichen Diskurs ausgeblendet werden. Erinnert werden kann hier an die Publizistin Susan Sontag, verstorben 2004 an Leukämie, und die Politikerin Regine Hildebrand, verstorben 2001 an Brustkrebs.
Alle psychologischen Heilungstheorien bergen die Gefahr von Schuldzuweisungen in sich: Denkt man die Theorien konsequent weiter, drückt ein Krankheitsprogress notwendigerweise die Unzulänglichkeit der eigenen Gesundheitsbemühungen aus. Pointiert hat dies ein US-amerikanischer Satiriker formuliert: „Unerschrockene, starke Menschen bezwingen ihre Krankheit; nur ängstliche und unwürdige Charaktere erlauben dem Krebs, sie umzubringen“ (Diamond, 1998, S.52, Übersetzung K.L.).

2.3 Die Verbreitung psychologischer Krankheitstheorien

Etwa jede zweite KrebspatientIn macht psychische Faktoren für ihre Erkrankung mitverantwortlich (Filipp & Ferring, 1998). Wie verbreitet psychologische Krankheits- und Heilungstheorien unter niedergelassenen PsychotherapeutInnen sind, untersuchten Schwarz et al. (2006) in einer Umfrage unter allen PsychotherapeutInnen Leipzigs (bei 80%-igem Rücklauf): Mehr als drei Viertel der Befragten maßen psychischen Faktoren ein mindestens 60%-iges Gewicht zu und etwa die Hälfte sahen den Verlauf zu mehr als 80% als psychisch determiniert an. Zu subjektiven Theorien onkologisch tätiger ÄrztInnen liegen bislang keine Erhebungen vor.
Wie sieht nun die Datenlage tatsächlich aus?

3. Empirische Befundlage (1): Psyche und Krebsentstehung

Viele KrebspatientInnen wenden nach Diagnosestellung den Blick zurück in die Vergangenheit und fragen sich: „Welche Belastungen und Ereignisse aus den letzten Jahren könnten meinen Krebs begünstigt haben?“ Typischerweise finden sie Antworten in beruflichem und familiärem Stress, unbewältigter Trauer, geringer Lebenszufriedenheit oder der jahrelangen Pflege von Angehörigen. Ob diese Belastungen wirklich eine Krebsursache darstellen, oder ob die Betroffenen auch ohne diese Belastungen erkrankt wären, lässt sich in der retrospektiven Einzelfallbetrachtung natürlich nie klären. Vielmehr darf vermutet werden, dass jede Person in der Rückschau auf psychische Belastungen stößt, da diese zum Leben dazugehören. Zusätzlich dürfte der retrospektive Blick einer selektiven Wahrnehmung unterliegen, derzufolge man genau die Antworten findet, an die man ohnehin bereits glaubt. Dennoch begegnen wir einer solchen „retrospektiven Beweisführung“ nicht nur häufig bei PatientInnen, sondern auch in populärwissenschaftlichen Krebsratgebern. Mitunter werden retrospektiv erhobene Befunde sogar in medizinischen Standardwerken als vermeintlich gesicherte Evidenz dargestellt (z.B. Gerhards, 2006).
Verlässliche Aussagen zur Krebsentstehung sind nur aus prospektiven Studien zu gewinnen. Hier werden große Stichproben aus der Allgemeinbevölkerung psychologisch und medizinisch untersucht und über mehrjährige Zeiträume beobachtet. Bei einer Inzidenzrate von 0,5% (Robert-Koch-Institut, 2008) ist statistisch davon auszugehen, dass nach 10 Jahren 5% der Menschen aus der Stichprobe an Krebs erkrankt sind. Somit können die erhobenen Daten daraufhin geprüft werden, ob sich die KrebspatientInnen bereits vor Diagnosestellung in irgendeinem der erfassten Merkmale von der Gruppe der gesund Gebliebenen unterschieden haben. An psychologischen Variablen wird typischerweise erhoben: subjektiver Stress, Depressivität, Neurotizismus, Extraversion sowie weitere Merkmale der Persönlichkeit und der Lebenssituation. Bislang wurden weltweit acht prospektive Studien von ausreichender methodischer Qualität publiziert (Kaplan, 1988, Vogt et al., 1994; Nakaya et al. 2004; Hirokawa et al., 2004; Aro et al., 2005; Hansen et al., 2005; Nielsen et al., 2005; Stürmer et al., 2006) sowie eine „historisch-prospektive“ Untersuchung, die Krankenkassendaten von 89.000 dänischen Versicherten ausgewertet hat (Dalton et al., 2004). Keine Studie fand Belege für eine Krebspersönlichkeit oder den Risikofaktor „Stress“. Entgegen den Erwartungen scheint sogar in einer Studie (Nielsen et al., 2005) ein hohes Stressniveau Frauen vor Brustkrebs zu schützen. In einer anderen Studie (Hirokawa et al., 2004) wiesen entgegen der Erwartung Männer mit niedriger (sic!) Rationalität/Antiemotionalität eine erhöhte krebsbedingte Mortalität auf. Beide Ergebnisse widersprechen den Hypothesen, die sich aus den Theorien der Krebspersönlichkeit ableiten, und lassen sich vermutlich durch die großen Stichproben (n=6689 bei Nielsen et al., 2005; n= 28106 bei Hirokawa et al., 2004) erklären, in denen auch klinisch unbedeutende, weil geringe, Gruppenunterschiede schnell statistisch signifikant werden.
Insofern bleibt an dieser Stelle festzuhalten, dass es derzeit keine empirisch begründeten Argumente für die These einer psychisch beeinflussten Krebsgenese gibt.

4. Empirische Befundlage (2): Psyche und Krankheitsverlauf

Untersuchungen zur Frage, inwieweit psychische Variablen mit dem Krankheitsverlauf zusammenhängen, lassen sich in drei Studientypen unterteilen: (1) Studien, die die Art der Krankheitsverarbeitung in Beziehung zum Krankheitsverlauf setzen, (2) Studien, die andere psychische Parameter, beispielsweise Angst und Depressivität, in ihrem Zusammenhang zum Krankheitsverlauf untersuchen und (3) Interventionsstudien, in denen der Effekt psychotherapeutischer Interventionen auf den Krankheitsverlauf geprüft wird. Die Ergebnisse der drei Studientypen werden nachfolgend beschrieben.

4.1 Korrelative Studien zu Krankheitsverarbeitung und Überleben

Im Jahr 1990 erschien eine Studie (Greer et al., 1990), die viele Diskussionen und nachfolgende Forschungsarbeiten stimulierte. Die AutorInnen hatten in den 70er Jahren Frauen in den ersten Wochen nach Brustkrebsdiagnose interviewt und auf Basis dieser Interviews in vier Gruppen der Krankheitsverarbeitung eingeteilt: Kampfgeist, Verleugnung, stoische Akzeptanz und Hoffnungslosigkeit. In der 15-Jahres-Katamnese zeigte sich ein Überlebensvorteil für Frauen mit Kampfgeist und Verleugnung. Daraufhin wurde „Kampfgeist“ unter KrebspatientInnen zu einem gängigen Begriff; zuweilen gilt er immer noch als Norm, die Betroffene an sich selbst anlegen. Allerdings stellen zwei wesentliche Einwände die Aussagekraft der Greer-Studie in Frage (vgl. Faller, 2004): (1) Die Krankheitsverarbeitung entwickelt sich nicht unabhängig vom körperlichen Zustand. So fielen Kampfgeist und Verleugnung sicherlich denjenigen Frauen am leichtesten, die zum Untersuchungszeitpunkt wenig unter ihrem Tumor litten, weil er mit geringer Größe und in einem frühen Stadium diagnostiziert worden war. Das bedeutet: Gerade diejenigen Frauen mit günstiger onkologischer Prognose wiesen vermutlich am meisten Kampfgeist oder Verleugnung auf, während die Frauen mit großen, prognostisch ungünstigen Tumoren alleine aufgrund der körperlich belastenderen Operation passiver und kraftloser gewirkt haben dürften. Der Überlebensvorteil kämpferischer Frauen wäre dann genau genommen durch die günstige onkologische Prognose bedingt und die kämpferische Krankheitsverarbeitung deren Folge und nicht deren Ursache. Faller (2004, S.99) weist in diesem Zusammenhang auf die notwendige Unterscheidung zwischen einem „prognostischen Indikator, der zwar eine Vorhersage des Verlaufs erlaubt, diesen aber nicht selbst beeinflusst, und einem kausalen Risikofaktor“ hin. (2) Nachfolgende Replikationsstudien erhoben an großen Stichproben Maße für die Krankheitsverarbeitung, konnten jedoch keine Zusammenhänge zwischen „Kampfgeist“ oder anderen Varianten aktiver Krankheitsverarbeitung und Überlebenszeit belegen (für einen Literaturüberblick vgl. Faller, 2004).
Damit besteht keine überzeugende Datenbasis für die Schlussfolgerung, die Art der Krankheitsverarbeitung würde sich ursächlich auf den Krankheitsverlauf auswirken. In der Praxis beobachtbare Zusammenhänge dürften vielmehr häufig auf eine umgekehrte Kausalitätsrichtung zurückgehen, nach welcher sich der körperliche Zustand auf Stimmung, Antrieb und Zukunftsperspektive auswirkt.

4.2 Korrelative Studien zu psychischem Befinden und Überleben

Eine ähnliche, nämlich korrelative, Forschungsmethodik fokussiert statt der Krankheitsverarbeitung das emotionale Befinden von KrebspatientInnen. Daten hierüber liegen in beträchtlicher Fülle vor, da in vielen onkologischen Studien Lebensqualitätsfragebögen „mitlaufen“, die Parameter wie Angst und Depressivität erfassen. Mit der Versuchung, diese bereits vorhandenen Daten hinsichtlich der Überlebenszeit auszuwerten, ist eine forschungsmethodische Gefahr verbunden: Beim Auswerten von Daten im Nachhinein, der sog. Post-hoc-Analyse, stößt man mit hoher Wahrscheinlichkeit auf Zusammenhänge, die in der gerade vorliegenden Stichprobe rein zufällig vorhanden sind. Solche Zufallstreffer ergeben sich umso eher, je mehr Zusammenhänge man statistisch testet. Während Laien dazu neigen, solche Befunde gerade wegen ihres zufälligen Zustandekommens überzubewerten („Die ForscherInnen wollten den betreffenden Zusammenhang ursprünglich gar nicht nachweisen – und trotzdem war er offenbar unübersehbar!“), gelten in der Forschung strenge Kriterien für die Bewertung von Post-hoc-Analysen: Erstens muss die Irrtumswahrscheinlichkeit, also das Alphafehler-Niveau, je nach Zahl der getesteten Hypothesen nach unten korrigiert werden, was in vielen Untersuchungen nicht beachtet wird. Zweitens müssen gefundene Zusammenhänge in verschiedenen Stichproben konsistent auftreten und sich insbesondere in größeren Replikationsstudien nachweisen lassen.
Aus den genannten Gründen liegt eine Vielzahl von Post-hoc-Analysen vor (für einen Überblick vgl. Faller, 2004 und Falagas et al., 2007). Die Befundlage ist ausgesprochen uneinheitlich: Einige Untersuchungen finden positive Zusammenhänge zwischen einzelnen psychosozialen Variablen und Überlebenszeit, wobei sich jedoch keine einzige Variable studienübergreifend als stabiler Prädiktor erwiesen hat. Interessanterweise zeigen andere Studien umgekehrte Zusammenhänge, nach denen gerade die psychisch stark belasteten PatientInnen länger leben (Goodwin et al., 2004; Trikas et al., 2002; Kreitler et al., 1997; Dean et al., 1989). Dies erscheint paradox, ist aber durch den oben beschriebenen Mechanismus der Zufallsbefunde zu erklären. In der Publikation und Rezeption wissenschaftlicher Daten besteht nun die Gefahr, dass hypothesenkonforme und gut interpretierbare Zufallsbefunde publiziert werden, während die paradox anmutenden Ergebnisse schneller als das erkannt werden, was sie sind: bloße Zufallsbefunde. Niemand würde KrebspatientInnen einen depressiven Lebenswandel empfehlen, nur weil einige Post-hoc-Analysen eine positive Korrelation zwischen Depression und Überlebenszeit gefunden haben (Goodwin et al., 2004; Trikas et al., 2002; Kreitler et al., 1997; Dean et al., 1989). Auf derselben fragwürdigen Datengrundlage basieren aber gegenteilige Empfehlungen, die eine optimistische Lebenshaltung mit angeblich längerem Überleben in Verbindung bringen.
Die Post-hoc-Analysen mit den größten Stichproben finden letztlich keine Zusammenhänge (Coyne et al., 2007; Giraldi et al., 1997; Tross et al., 1996). In der Gesamtbetrachtung der Studienergebnisse liegt somit die Schlussfolgerung nahe, dass der onkologische Krankheitsverlauf nicht vom psychischen Befinden abhängt.

4.3 Psychotherapiestudien mit Prüfung der Überlebenszeit

Gegenüber Korrelationsstudien haben Interventionsstudien den Vorteil, dass durch eine psychotherapeutische Intervention gezielt Veränderungen in psychologischen Variablen (z.B. Wohlbefinden, Zuversicht, Angst, Depression) herbeigeführt werden, die anschließend wiederum auf ihren Zusammenhang zur Überlebenszeit geprüft werden können. Durch dieses experimentelle Studiendesign lassen sich eher kausale Schlussfolgerungen ziehen als durch reine Korrelationsstudien. Dennoch stehen wir auch hier vor dem forschungsmethodischen Problem, dass viele der Psychotherapiestudien ursprünglich nicht auf die Prüfung der Überlebenszeit angelegt waren, sondern diese lediglich im Nachhinein (post-hoc) ausgewertet haben. In Psychologie und Medizin ist häufig zu beobachten, dass Effekte, die post-hoc in kleinen Stichproben gefunden wurden, in größeren Studien nicht repliziert werden können, weil es sich um falsch positive Effekte handelt (Coyne, Stefanek & Palmer, 2007). Grund hierfür ist, dass viele Post-hoc-Untersuchungen methodische Fehler enthalten, die man hätte ausschließen können, wenn das Studienziel von vornherein in einer Prüfung der Überlebenszeit bestanden hätte. Meist handelt es sich bei diesen Fehlern um Konfundierungen der therapeutischen Intervention mit anderen möglichen Einflüssen auf die Überlebenszeit (so z.B. bei Richardson, Shelton, Krailo et al., 1990, und McCorkle, Strumpf, Nuamah et al., 2000), oder um statistische Mängel (wie bei Spiegel, Bloom, Kraemer et al., 1989, und Fawzy, Canada & Fawzy, 2003). Einen Überblick über die vorliegenden Post-hoc-Studien sowie die in der Literatur diskutierten Kritikpunkte gibt Tabelle 1. Die Studie von Spiegel et al. (1989) soll wegen ihres hohen Bekanntheitsgrades etwas detaillierter beschrieben werden.

4.3.1 Furore und Ernüchterung: Die „Spiegel-Studie“

Die AutorInnen hatten in einem randomisierten Studiendesign 50 Patientinnen mit metastasiertem Brustkrebs in 12er-Gruppen mit supportiv-expressiver Gruppentherapie behandelt. Die Gruppen fanden wöchentlich à 90 Minuten über ein Jahr hinweg statt. Inhaltlich bestand die Intervention aus offenen Diskussionen über den Umgang mit der Erkrankung, über körperliche Probleme, Selbstsicherheit gegenüber ÄrztInnen sowie im Training von Selbsthypnose zur Schmerzkontrolle. Gegenüber einer Gruppe von 36 Kontrollpatientinnen zeigte die Interventionsgruppe erwartungsgemäß Verbesserungen in der psychischen Lebensqualität. In einer ursprünglich nicht geplanten Analyse der mittleren Überlebenszeit zeigte sich zudem ein Überlebensvorteil der Therapiegruppe (36,6 Monate gegenüber 18,9 Monaten in der Kontrollgruppe), der seitdem Gegenstand vieler wissenschaftlicher Kontroversen ist. Im Jahr 1998 konnte Fox anhand von epidemiologischen Daten zeigen, dass die Überlebenszeit der Therapiegruppe von 36,6 Monaten genau der Überlebenszeit aller Patientinnen mit metastasiertem Brustkrebs derselben Region (Kalifornien) im selben Zeitraum entsprach, und dass der Gruppenunterschied in der Spiegel-Studie eher auf den ungewöhnlich frühen Tod einiger KontrollpatientInnen zurückgeht. Vor diesem Hintergrund wäre die mediane Überlebenszeit deutlich aussagekräftiger als die von Spiegel et al. berichtete mittlere Überlebenszeit. Zieht man die mediane Überlebenszeit heran, so schrumpft der Überlebensvorteil in der Spiegel-Studie auf zwei Monate (Sampson, 2002, zit. n. Coyne, Stefanek & Palmer, 2007) bzw. ganz auf Null (Edwards, 2004, zit. n. ebd.).
Da Spiegel et al. (1989) die Überlebenszeit ursprünglich gar nicht prüfen wollten – und eine solche Post-hoc-Prüfung, wie oben ausgeführt, die Gefahr eines Zufallsbefundes in sich trägt – wiesen die Autoren selbst auf die Notwendigkeit einer Replikationsstudie hin. Eine solche wurde in der zweiten Hälfte der 90er Jahre unter Supervision von Spiegel durchgeführt und 2001 von Goodwin und KollegInnen veröffentlicht: 158 Teilnehmerinnen und 77 Kontrollpatientinnen wurden im gleichen Studiendesign wie bei Spiegel behandelt. Es zeigte sich zwar ein Therapieeffekt im Hinblick auf das psychische Befinden und das Schmerzempfinden; die Überlebenszeiten waren jedoch in beiden Gruppen gleich (17,9 vs. 17,6 Monate).

4.3.2 Ergebnisse aus weiteren Post-hoc-Analysen

Wie aus der Zusammenschau der Post-hoc-Studien (vgl. Tabelle 1) hervorgeht, liefern diese kaum Anhaltspunkte für eine Beeinflussung der Überlebenszeit durch Psychotherapie: Neben der Spiegel-Studie hält auch die Studie von Fawzy et al. (1994, 2003) strengen statistischen Bewertungen nicht stand (vgl. Kritikpunkte in Tabelle 1). Andere Studien fokussierten weniger Psychotherapie als vielmehr eine Optimierung von Compliance und medizinischer bzw. pflegerischer Betreuung (Richardson et al., 1990; McCorkle et al., 2000).
Letzteres trifft auch auf die einzige bundesdeutsche Studie (Küchler et al., 1999, 2007) zu, in der eine perioperative Intervention in der Chirurgie des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf evaluiert wurde. Die AutorInnen randomisierten 271 PatientInnen mit gastrointestinalen Tumoren. Die Interventionsgruppe erhielt am Krankenbett individuelle Beratung/Psychotherapie, deren Fokus darauf lag, mit den PatientInnen zu erarbeiten, welche medizinischen Fragen sie bzgl. ihrer Erkrankung und Behandlung an ÄrztInnen und Pflegepersonal haben und wie sie diese Fragen im Arztgespräch stellen können. Die PsychologInnen nahmen an den Stationsübergaben teil und meldeten dem Team ihre Eindrücke über die PatientInnen regelmäßig zurück. Das Überleben unterschied sich in der 10-Jahres-Katamnese signifikant (29 Überlebende in der Interventionsgruppe gegenüber 13 Überlebenden in der Kontrollgruppe, p=.006). Bei der Interpretation dieser Studie ist argumentiert worden, dass sich der Gruppenunterschied sehr früh nach Operation ausgebildet hat und danach die Überlebenskurven der beiden Gruppen nahezu parallel verliefen. Dies deutet auf Wirkfaktoren in der postoperativen Akutphase – erhöhte medizinische Compliance, intensivierte pflegerische und medizinische Betreuung –  hin, begründet jedoch nicht die Annahme einer tieferen Verbindung zwischen psychischem Befinden und längerfristigem Krankheitsverlauf (Coyne & Palmer, 2007).

4.3.3 Ergebnisse aus prospektiven Interventionsstudien

Die vorliegenden prospektiven Studien sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Während eine Studie (Cunningham & Edmonds, 1998) wegen ihrer kleinen Stichprobengröße nicht verlässlich interpretierbar ist, weisen die drei übrigen Studien (Goodwin et al., 2001; Kissane et al., 2004; Andersen et al., 2008) jeweils genügend große Stichproben und sorgfältige Forschungsmethoden auf. Danach führten supportiv-expressive (Goodwin et al., 2001) und kognitiv-existenzielle (Kissane et al., 2004) Gruppentherapien zu keinem Überlebensvorteil. Eine psychologische Intervention, die Gesundheitsverhalten und medizinische Compliance in den Fokus rückte (Andersen et al., 2008), erbrachte hingegen einen leichten Vorteil hinsichtlich Rezidivrate und Überleben.

4.3.4 Fazit aus den Interventionsstudien

Die vorhandenen Studien erlauben die Schlussfolgerung, dass psychotherapeutische Interventionen den somatischen Krankheitsverlauf möglicherweise dann tangieren, wenn sie Gesundheitsverhalten und Compliance optimieren. Interventionen, die vorranging die Krankheitsverarbeitung fokussieren, scheinen das Überleben nicht zu verlängern – wenngleich sie mit der Erhöhung psychischer Lebensqualität nicht minder wichtig für PatientInnen sein können.

5. Implikationen für die therapeutische Praxis

Die empirische Datenlage spricht für eine weitgehende Unabhängigkeit sowohl der Krebsgenese wie auch des weiteren Krankheitsverlaufs von psychologischen Variablen. Dennoch begegnen uns in der Arbeit mit KrebspatientInnen häufig psychologische Krankheitstheorien. Als PsychotherapeutInnen sind wir gefordert, eine Haltung zu diesen Theorien einzunehmen, sei es, weil wir im Rahmen der Therapiezielbesprechung damit konfrontiert werden oder PatientInnen uns explizit nach unserer diesbezüglichen Einschätzung fragen.

5.1 Die Funktionalität von Laientheorien

Die psychotherapeutische Bearbeitung des Themas „Krankheits- und Heilungstheorie“ erschöpft sich sicher nicht im bloßen Verweis auf die Datenlage. Vielmehr ist es lohnenswert, die Funktionalität von Krankheitstheorien zu explorieren (beispielsweise mit der Frage „Wie geht es Ihnen mit dieser Annahme?“).

5.1.1 Positive Konsequenzen psychischer Krankheitstheorien

Wie oben im Zusammenhang mit der Attributionstheorie erwähnt, ist der Glaube an die psychische Beeinflussbarkeit von Krebs häufig mit dem Leitmotiv verbunden, Kontrolle über das eigene Leben wiederzugewinnen und sich weniger ausgeliefert zu fühlen. Auf diese Weise ist ein psychisches Krankheitsverständnis meist mit Selbstwirksamkeitserwartung und Hoffnung auf einen günstigen Krankheitsverlauf verbunden. Neben zukunftsgerichteter Hoffnung profitieren Betroffene auch in der Lebensrückschau von einer psychischen Laientheorie, die ihnen hilft, ihre Erkrankung biografisch zu erklären: Sie konstruieren damit Sinnhaftigkeit und Kontinuität und vermeiden den biografischen Bruch eines „Sturzes aus der normalen Wirklichkeit“ (Gerdes, 1984). Um Antonovskys (1997) Konzept aufzugreifen: Psychische Krankheitstheorien können die Ausbildung eines Kohärenzgefühls fördern.

5.1.2 Negative Konsequenzen psychischer Krankheitstheorien

Andererseits bergen psychologische Krankheitstheorien auch negatives Potenzial. Im Hinblick auf die Krebsgenese produzieren sie Schuldvorwürfe. Betroffene formulieren diese selbst (z.B. „Hätte ich nur mehr auf meine wirklichen Bedürfnisse geachtet!“) oder bekommen sie von ihrem sozialen Umfeld suggeriert (z.B. „Kein Wunder, Sie haben ja immer nur an andere gedacht und nie an sich!“). Auch in der Psychotherapie besteht die Gefahr, dass sich psychische Krankheitstheorien von PsychotherapeutInnen subtil oder offen mitteilen und zu Kränkung, Vertrauensverlust oder Schuldgefühlen führen.
Im Hinblick auf den Krankheitsverlauf verursachen psychische Heilungstheorien – gleichsam auf der Kehrseite der „Hoffnungsmedaille“ – Druck und Versagensangst, die sich in Befürchtungen ausdrückt wie: „Wenn ich meine seelische Ausgeglichenheit nicht erreiche, werde ich wieder krank!“ Adäquate Reaktionen wie Zukunftsangst, Depressivität und Trauer werden dann aufgrund ihrer vermeintlich „krankmachenden“ Kraft als Bedrohung eingeschätzt, tabuisiert und bleiben unbearbeitet. Eine Reduktion von Zukunftsangst kann aber nur gelingen, wenn diese Angst auch Gesprächsthema werden darf – in der Psychotherapie wie auch im privaten Umfeld der PatientIn. Gerade im Familienkreis erleben Betroffene häufig, dass ihre vorsichtig geäußerte Zukunftsangst (z.B. „Was wird, wenn die Chemotherapie nicht anschlägt?“) von Angehörigen tabuisiert wird (z.B. durch „Sowas darfst du gar nicht denken; wir müssen jetzt positiv nach vorne schauen!“). Mit derartigen Denkverboten wird jedoch kaum einE PatientIn wirklich von ihren Sorgen entlastet, im Gegenteil: Während sich lediglich die GesprächspartnerIn von eigenem Missbehagen entlastet, wird die Betroffene mit ihrer Angst isoliert.
Eine weitere Gefahr ergibt sich für die therapeutische Beziehung, wenn diese sich stark auf die Erwartung einer psychologischen Krebsheilung gründet: Auf dem Boden einer derartigen Idealisierung keimen im Falle eines Krankheitsprogresses allzu leicht unausgesprochene Schuldzuweisungen zwischen TherapeutIn und PatientIn – jeweils: „Du hast nicht genügend getan!“ – in einer Situation, in der die PatientIn mehr denn je emotionalen Halt bräuchte.

5.2 Der therapeutische Umgang mit psychologischen Heilungstheorien

Positive wie negative Funktionen psychologischer Laientheorien sollten in der Behandlung onkologischer PatientInnen exploriert werden. Die Kardinalfrage könnte lauten: Stabilisiert oder verunsichert sich eine PatientIn mit ihrer Heilungstheorie? Der Respekt vor dem Bemühen einer PatientIn um die eigene Stabilität und Zuversicht gebietet es meines Erachtens, ihre subjektive Theorie ernst zu nehmen und von einem allzu forschen Missionierungsdrang in Richtung Lehrmeinung abzusehen. Gleichwohl soll damit keiner therapeutischen Beliebigkeit das Wort geredet werden. Wegen ihres oben beschriebenen Gefahrenpotenzials sollten allzu rigide Heilungstheorien auf jeden Fall hinterfragt werden. PatientInnen sind dabei eher zu einem Überdenken ihrer Annahmen bereit, wenn wir die funktionalen Aspekte in den Vordergrund rücken und den Eindruck eines akademischen Rechthaben-Wollens vermeiden.
Halten PatientInnen an psychologischen Laientheorien fest, so ist es ratsam, die Vorstellungen über subjektive Heilungswege konkretisieren zu lassen. Typischerweise werden dann Anliegen wie Stressreduktion, Nein-Sagen-Können oder Entspannungsfähigkeit formuliert. Auf dieser Basis kann verabredet werden, dass diese „Heilungswege“ für sich genommen wertvolle Behandlungsziele darstellen, die der Lebensqualität unmittelbar zuträglich sind, dass wir darüberhinaus aber keine Gewähr bieten können, dass sie sich tatsächlich auf den somatischen Krankheitsverlauf auswirken. Mit einem solchen Vorgehen wäre dreierlei erreicht: (1) Die individuell bedeutsamen Therapieziele werden fokussiert, (2) die Möglichkeiten und Grenzen von Psychotherapie werden in ethisch gebotener Weise transparent gemacht, (3) tabuisierten Gefühlen wie Angst und Verzagtheit wird ein therapeutischer Raum signalisiert.

5.3 Welche Funktionalität haben unsere eigenen Krankheitstheorien?

Abschließend sei die Frage aufgeworfen, ob wir als PsychotherapeutInnen bei der Interpretation der referierten Daten wirklich frei von persönlichen Interessen sind. Hegen wir möglicherweise a priori Sympathien für die eine oder andere Krankheitstheorie, unabhängig von unserem Kenntnisstand der Literatur? Wenn man in Betracht zieht, dass die Arbeit mit KrebspatientInnen an eigenen Unverwundbarkeitsphantasien und Sinnfragen rührt, erscheint es plausibel, dass auch wir als professionelle BehandlerInnen möglichen Motiven des Selbstschutzes unterliegen. Im Angesicht der Erkenntnis „Auch ich könnte Krebs bekommen“ können Krankheitstheorien von PsychotherapeutInnen Schutzfunktionen entfalten: Wo sich einige von uns mit psychischen Krankheitstheorien schützen („Ich lebe psychisch gesund und habe deswegen ein niedriges Krebsrisiko“), finden Anhänger rein somatischer Theorien Trost in dem Gedanken „Ich weiß, dass es mich treffen kann – aber zumindest werde ich in diesem Fall keine Schuld in meiner Psyche suchen müssen.“
Neben Selbstschutz-Motiven können sich in der Sympathie für eine bestimmte Krankheitstheorie auch Größenideen manifestieren. Indikatoren hierfür bestehen in Rettungsphantasien („Ich heile die PatientIn von Krebs!“) oder Polarisierungsimpulsen („Psychotherapie statt Chemotherapie“).
EinE jedeR von uns sei aufgerufen, sich selbst zu prüfen, inwieweit Selbstschutz- und Größenmotive eine Affinität zu einer bestimmten Krankheitstheorie herstellen und insbesondere, ob und wie sich dies auf die therapeutische Arbeit auswirkt.

6. Literatur

Andersen, B.L., Yang, H.C., Farrar, W.B. et al. (2008). Psychologic intervention improves survival for breast cancer patients. Cancer, 113, 3450-3458.
Antonovsky, A., Franke, A. (1997). Salutogenese: zur Entmystifizierung der Gesundheit. Tübingen: dgvt-Verlag.
Aro, A.R., DeKoning, H.J., Schreck, M., Henriksson, M., Anttila, A. & Pukkala, E. (2005). Psychological risk factors of incidence of breast cancer: a prospective cohort study in Finland. Psychological Medicine, 35, 1515-1521.
Coyne, J.C. & Palmer, S.C. (2007). Does psychotherapy extend survival? Some methodological problems overlooked. Journal of Clinical Oncology, 25, 4852-4853.
Coyne, J.C., Pajak, T.F., Harris, J. et al. (2007). Emotional well-being does not predict survival in head and neck cancer patients. Cancer, 110, 2568-2575.
Coyne, J.C., Stefanek, M. & Palmer, S.C. (2007). Psychotherapy and survival in cancer: the conflict between hope and evidence. Psychological Bulletin, 133, 367-394.
Cunningham, A.J. & Edmonds, C.V.I. (1998). A randomized controlled trial of the effects of group psychological therapy on survival in women with metastatic breast cancer. Psycho-Oncology, 7, 508-517.
Dalton, S.O., Boesen, E.H., Ross, L., et al. (2002). Mind and cancer. Do psychological factors cause cancer? European Journal of Cancer 38, 1313-1323.
Dean, C. & Surtees, P.G. (1989). Do psychological factors predict survival in breast cancer? Journal of Psychosomatic Research, 33, 561-569.
Diamond, J. (1998). Because cowards get cancer too: A hypochondriac confronts his nemesis. New York: Random House.
Dietzfelbinger, H. (2008). Epidemiologie der Krebserkrankungen in Deutschland. In M. Dorfmüller & H. Dietzfelbinger (Hrsg.), Psychoonkologie: Diagnostik, Methoden, Therapieverfahren (S. 3-6). München: Elsevier.
Edelman, S., Lemon, J., Bell, D.R. et al. (1999). Effects of group CBT on the survival time of patients with metastatic breast cancer. Psycho-Oncology, 8, 474-481.
Falagas, M.E., Zarkadoulia, E.A. & Ioannidou, E.N. (2007). The effect of psychosocial factors on breast cancer outcome: a systematic review. Breast Cancer Research, 9, R44.
Faller H (2004) Beeinflussen psychologische Faktoren den Verlauf einer Krebserkrankung? Ergebnisse, Methoden, Mechanismen. Zeitschrift für Medizinische Psychologie, 13, 99-108.
Fawzy, F.I. & Fawzy, N.W. (1993). Malignant melanoma: Effects of an early structured psychiatric intervention, coping, and affective state on recurrence and survival 6 years later. Archives of General Psychiatry, 50, 681-689.
Fawzy, F.I., Canada, A.L. & Fawzy, N.W. (2003). Malignant melanoma: Effects of an early structured psychiatric intervention on survival and recurrence at 10-year follow-up. Archives of General Psychiatry, 60, 100-103.
Filipp, S.H. & Ferring, D. (1998). Who blames the victim? – Kausal- und Verantwortlichkeitszuschreibungen im Umfeld einer Krebserkrankung. In U. Koch & J. Weis (Hrsg.), Krankheitsbewältigung bei Krebs und Möglichkeiten der Unterstützung (S. 25-36). Stuttgart: Schattauer.
Fox, B.H. (1998). A hypothesis about Spiegel et al.´s 1989 paper on psychosocial intervention and breast cancer survival. Psycho-Oncology, 7, 361-370.
Gerdes, N. (1984). Der Sturz aus der normalen Wirklichkeit und die Suche nach Sinn. In: Ergebnisbericht der 2. Jahrestagung der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Psychoonkologie e.V. in Bad Herrenalb (S. 28-56).
Gerhard, I. (2006). Lebensstil und Tumorprävention. In I. Gerhard & M. Kiechle (Hrsg.), Gynäkologie integrativ. Konventionelle und komplementäre Therapie (S. 167-172). München: Elsevier.
Giraldi, T., Rodani, M.G., Cartei, G. et al. (1997). Psychosocial factors and breast cancer: A 6-year Italian follow-up study. Psychotherapy and Psychosomatics, 66, 229-236.
Goodwin, P.J., Ennis, M., Bordeleau, L.J. et al. (2004). Health-related quality of life an psychosocial status in breast cancer prognosis: analysis of multiple variables. Journal of Clinical Oncology, 22, 4184-4192.
Goodwin, P.J., Leszcz, M., Ennis, M. et al. (2001). The effect of group psychosocial support on survival in metastatic breast cancer. New England Journal of Medicine, 345, 1719-1726.
Greer, S., Morris, T., Pettingale, K.W. et al. (1990). Psychological response to breast cancer and 15 year outcome. The Lancet, I, 49-50.
Groddeck, G. (1934). Von der psychischen Bedingtheit der Krebserkrankung. In: G. Groddeck (Hrsg.), Psychoanalytische Schriften zur Psychosomatik. Wiesbade: Limes.
Hansen, P.E., Floderus, B., Frederiksen, K. & Johansen, C. (2005). Personality Traits, Health Behavior, and Risk for Cancer. A Prospective Study of a Swedish Twin Cohort. Cancer, 103, 1082-1091.
Hirokawa, K., Nagata, C., Takatsuka, N. & Shimizu, H. (2004). The relationships of a rationality/antiemotionality personality scale to mortalities of cancer and cardiovascular disease in a community population in Japan Journal of Psychosomatic Research, 56, 103-111.
Ilnyckyj, A., Farber, J., Cheang, M. et al. (1994). A randomized controlled trial of psychotherapeutic intervention in cancer patients. Annual Review of the College of Physical Surgery in Canada, 272, 93-96.
Kaplan, G.A. & Reynolds, P. (1986). Depression and cancer mortality and morbidity. Journal of Behavioral Medicine, 11, 1-13.
Kissane, D.W., Love, A., Hatton, A. et al. (2004). Effect of cognitive-existential group therapy on survival in early-stage breast cancer. Journal of Clinical Oncology, 22, 4255-4260.
Kreitler, S., Kreitler, H., Chaitchik, S. et al. (1997). Psychological and medical predictors of disease course in breast cancer: A prospective study. European Journal of Personality, 11, 383-400.
Küchler, T., Bestmann, B., Rappat, S. et al. (2007). Impact of psychotherapeutic support for patients with gastrointestinal cancer undergoing surgery: 10-year survival results of a randomized trial. Journal of Clinical Oncology, 25, 2702-2708.
Küchler, T., Henne-Bruns, D., Rappat, S. et al. (1999). Impact of psychotherapeutic support on gastrointestinal cancer patients undergoing surgery: survival results of trial. Hepatology and Gastroenterology, 46, 322-335.
Linn, M.W., Linn, B.S. & Harris, R. (1982). Effects of counseling for late stage cancer patients. Cancer 49, 1048-1055.
McCorkle, R., Strumpf, N.E., Nuamah, I.F. et al. (2000). A specialized home care intervention improves survival among older post-surgical cancer patients. Journal of the American Geriatric Society, 48, 1707-1713.
Nakaya, N., Tsubono, Y., Nishino, Y. et al. (2004). Personality and cancer survival: the Miyagi cohort study. British Journal of Cancer, 92, 2089–2094.
Nielsen,N.R., Zhang, Z.F., Kristensen, T.S., Netterstrøm, B., Schnohr, P. & Grønbæk, M. (2005). Self reported stress and risk of breast cancer: Prospective cohort study. British Medical Journal online: BMJ, doi:10.1136/bmj.38547.638183.06 (15.08.2005).
Overbeck, G. (1984). Krankheit als Anpassung. Frankfurt: Suhrkamp.
Reich, W. (1942). Die Funktion des Orgasmus. Köln: Kiepenheuer & Witsch.
Richardson, J.L., Marks, G., Johnson, C.A. et al. (1987). Path model of multidimensional compliance with cancer therapy. Health Psychology, 6, 183-207.
Richardson, J.L., Shelton, D.R., Krailo, M. et al. (1990). The effect of compliance with treatment on survival among patients with hematologic malignancies. Journal of Clinical Oncology, 8, 356-364.
Robert-Koch-Institut (2008). Krebs in Deutschland 2003-2004. Häufigkeiten und Trends. Berlin: Eigenverlag.
Spiegel, D., Bloom, J.J., Kraemer, H.C. et al. (1989). Effect of psychosocial treatment on survival of patients with metastatic breast cancer. The Lancet, 14, 888-891.
Stürmer, T., Hasselbach, P. & Amelang, M. (2006). Personality, lifestyle, and risk of cardiovascular disease and cancer: follow-up of population based cohort. British Medical Journal online: BMJ, doi:10.1136/bmj.38833.479560.80 (10.05.2006).
Trikas, P., Vlachonikolis, I., Samonis, G. et al. (2002). Low psychopathology scores in the prognosis of breast cancer. Psychotherapy and Psychosomatics, 71, 162-167.
Tross, S., Herdon, I.I.J., Korzun, A. et al. (1996). Psychological symptoms and disease-free and overall survival in women with stage II breast cancer. Journal of the National Cancer Institute, 88, 661-667.
Vogt, T.M., Pope, C., Mullooly, J. & Hollis, J.F. (1994). Mental health status as a predictor of morbidity and mortality: A 15-year follow-up of members of a health maintenance organization. American Journal of Public Health, 884, 227-231.


[1] Zum Autor:
Dr.phil. Dipl.-Psych. Klaus Lang
Psychotherapeutische Praxis
Possenhofener Straße 1
82319 Starnberg
Tel. (08151) 6537250
mail@remove-this.klauslang-online.de

Dr. Klaus Lang ist als psychologischer Psychotherapeut (Verhaltenstherapie) in eigener Praxis niedergelassen und arbeitet mit psychoonkologischem und palliativmedizinischem Schwerpunkt. Zu beiden Themenbereichen ist er als Dozent u.a. in der Deutschen Krebsgesellschaft, der European School of Oncology und in verhaltenstherapeutischen Ausbildungsinstituten tätig. Er ist Vorstandsmitglied der Bayerischen Krebsgesellschaft und des Netzwerks Psychosoziale Onkologie München. Die Bundespsychotherapeutenkammer hat ihn 2009 in den Expertenkreis zur Erstellung der „Charta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen“ berufen.



Tabelle 1: Post-hoc-Untersuchungen zur Überlebenszeit (ÜZ) nach psychoonkologischer Intervention (geordnet nach Publikationsjahr)


Autoren, Jahr

Intervention

Erkrankung

N1

Effekt auf ÜZ

Kritische Bewertung

Linn et al. 1982

Individuelle Psychotherapie, mehrmals pro Woche, meist am Krankenbett

Alle bösartigen Neubildungen im Stadium IV

60 : 60

Kein Effekt auf ÜZ

Interventionsziel bestand nicht in Lebensverlängerung, sondern in Ausgeglichenheit und positiver Lebensbilanz

Spiegel et al. 1989

Supportiv-expressive Gruppentherapie plus Entspannungstraining, 12er Gruppen, wöchentlich 90 min, 1 Jahr

Metast. Brustkrebs

50 : 36

Mittlere ÜZ 36 Monate (IG2) versus 18 Monate (KG2)

ÜZ von 36 mon in der IG entspricht der erwarteten ÜZ einer Referenzpopulation, so dass Gruppenunterschied auf ungewöhnlich frühe Tode einiger Kontrollpatientinnen zurückgeht (Fox, 1998). Statistisch korrekt wäre deshalb die mediane (statt der mittleren) ÜZ – in der medianen ÜZ unterscheiden sich beide Gruppen nicht (Coyne et al., 2007).

Richardson et al. 1990

Hausbesuche durch Krankenschwester mit Psychoedukation zu den Themen Selbstbeobachtung und Meldung von Komplikationen (keine Psychotherapie!)

Hämato­logische Neubildungen

69 : 25

Schlechtere Überlebenskurve für KG (p=.03)

Effekt durch bessere medizinische Überwachung in der Interventionsgruppe erklärbar, zumal kein Effekt der Intervention auf die Psyche vorgelegen hatte (Depressionswerte hatten sich laut Richardson et al. (1987) durch die Intervention nicht verändert).

Fawzy et al. 1993, 2003

Kognitiv-behaviorale Gruppe, 7-10 Personen, wöchentlich 90 min, 7 Wochen

Melanom I

34 : 34

5 Jahres-Katamnese:
3 Todesfälle in IG, 10 in IG (p=.03)
10-Jahres-Katamnese:
9 Todesfälle in IG, 11 in KG

5-Jahres-Gruppenunterschied nur infolge unzulässiger Eliminierung von prognostisch ungünstigen Patienten aus KG.
Verzerrte statistische Analyse (zu viele Prädiktoren in schrittweiser Regression, vgl. Coyne et al., 2007)

McCorkle et al. 2000

Individuelles Case-Management durch spezial. Krankenschwester über 4 Wochen nach OP, 3 Hausbesuche und 4 Telefonkontakte, Herstellen enger Kontakte zu ärztl. Behandlern (keine Psychotherapie!)

Solide Tumore bei Patienten über 60 Jahren

190 : 185

Kein Unterschied zwischen IG und KG.
Subgruppenanalyse: Pat. mit weit fortgeschrittener Krankheit profitieren

Expliziter medizinischer Fokus der Intervention erklärt Nutzen für Schwerkranke.
Davon abgesehen ist Post-hoc-Bildung von Subgruppen zweifelhaft, da sie das Risiko für Zufallsbefunde erhöht

Ilnyckyj et al. 1994

3 verschiedene supportiv-edukative Gruppen mit voller, teilweiser bzw. ohne Leitung

Alle bösartigen Neubildungen

31 : 30 : 35 : 30

Kein Effekt auf ÜZ

Zu geringe Stichprobengröße, um mögliche Unterschiede verlässlich zu finden

Edelman et al. 1999

Kognitiv-behaviorale Gruppentherapie, 10er Gruppen, 11 Sitzungen plus Familiensitzung über 6 Monate

Metast. Brustkrebs

62 : 62

Kein Effekt auf ÜZ nach 2 bis 5 Jahren

Hohe Dropoutquote (32 von 134) wegen langer Wartezeit auf Therapie

Küchler et al. 1999, 2007

Individuelle Psychotherapie während Krankenhausaufenthalt, supportiv und beraterisch mit Hauptfokus auf Üben von Fragen und Interaktionen mit Ärzten, Rückmeldungen an Stationsteam

Gastro­intestinale Tumore, perioperativ

136 : 135

10-Jahres-Katamnese:
29 Überlebende (IG) versus 13 (KG), p=.006

Medizin. Behandlung in IG doppelt so intensiv (infolge der hochfrequenten Rückmeldungen an Stationsteam), so dass Gruppenunterschied hierauf zurückgeführt werden kann.
Dazu passend: Gruppenunterschied bildete sich früh nach OP aus und blieb danach unverändert (Coyne et al., 2007)

Anmerkungen: 1: N = Teilnehmerzahl (Interventionsgruppe : Kontrollgruppe), 2: IG = Interventionsgruppe, KG = Kontrollgruppe


Tabelle 2: Prospektive randomisierte Untersuchungen zur Überlebenszeit (ÜZ) nach psychoonkologischer Intervention (geordnet nach Publikationsjahr)


Autoren, Jahr

Intervention

Erkrankung

N

Effekt auf ÜZ

Kritische Bewertung

Cunningham et al. 1998

Supportive und psychoedukative Gruppentherapie mit Fokus auf Entspannung, Stressmanagement, Selbstbeobachtung eigener Gedanken, Setzen persönlicher Ziele, Imaginationstechniken; wöchentlich 120 min über 35 Wochen, 5-8 Pat. pro Gruppe

Metast. Brustkrebs

30 : 36

Kein Effekt auf ÜZ

Geringe Stichprobengröße
KG erhielt Intervention in Form eines Handbuchs, so dass hier auch eine Form der Intervention stattfand.

Goodwin et al. 2001

Replikation der Spiegel-Intervention: Supportiv-expressive Gruppentherapie, 8-12 Personen, wöchentlich 90 min über 1 Jahr

Metast. Brustkrebs

158 : 77

Kein Effekt auf mediane ÜZ (17,9 vs. 17,6 Monate)

Therapeuten wurden von D. Spiegel persönlich geschult
Stichprobe genügend groß, um etwaige Effekte zu finden

Kissane et al. 2004

Kognitiv-existenzielle Gruppentherapie, 20 wöchentliche Sitzungen à 90 min plus 3 Entspannungstrainings, 6-8 Pat. pro Gruppe; Themen: soziale Unterstützung, Trauerarbeit, Verändern negativer Gedanken, aktive Krankheitsverarbeitung, Hoffnung, Zukunftsprioritäten

Brustkrebs im Stadium I-II

154 : 149

Kein Effekt auf mediane ÜZ (81,9 Monate vs. 85,5 Monate)

Stichprobe genügend groß, um etwaige Effekte zu finden

Andersen et al. 2008

Verhaltensmedizinische Gruppenintervention mit Fokus auf Entspannung, Problemlösung, sozialer Unterstützung, Arztkommunikation, körperlicher Bewegung (Walken), Essverhalten (Fettreduktion), Umgang mit Nebenwirkungen und Compliance mit Behandlung und Nachsorge
Wöchentlich 90 min über 4 Monate, danach monatlich über 8 Monate (insges. 26 Sitzungen), 8-12 Pat. pro Gruppe

Brustkrebs im Stadium II-III

114 : 113

Individuell unterschiedliche Follow-up-Zeiten zwischen 7 und 13 Jahren:
Rezidive: 25% in IG, 29% in KG (p=.03)
Krebsbedingte Todesfälle: 17% in IG, 22% in KG (p=.02)

Verhaltensänderungen möglicherweise entscheidend (Bewegung, Entspannung, Essverhalten)

Anmerkungen: 1: N = Teilnehmerzahl (Interventionsgruppe : Kontrollgruppe), 2: IG = Interventionsgruppe, KG = Kontrollgruppe