Das biopsychosoziale Krankheitsmodell in der Praxis

Der lange Weg von der Psychosomatik zur aktuellen biopsychosozialen Medizin[1]

Josef W. EGGER, Graz[2]

Zusammenfassung:
Das erweiterte biopsychosoziale Modell ist eine fundamentale Theorie der Körper-Seele-Einheit und ermöglicht erstmals ein wissenschaftlich begründetes ganzheitliches Verständnis von Krankheit bzw. Gesundheit. Es baut auf dem biopsychosozialen Krankheitsmodell auf und gilt inzwischen als die bedeutendste Theorie für die Beziehung zwischen Körper und Geist. Mit ihm ließ sich das über Jahrhunderte fortbestehende logische und empirisch-wissenschaftliche Problem der "Psychosomatik" auf systemtheoretischer (und semiotischer) Basis einigermaßen zufrieden stellend lösen. Nach diesem Modell kann es keine psychosomatischen Krankheiten geben – genau so wenig wie es nicht-psychosomatische Krankheiten gibt. Krankheit stellt sich dann ein, wenn der Organismus die autoregulative Kompetenz zur Bewältigung von auftretenden Störungen auf beliebigen Ebenen des Systems „Mensch“ nicht ausreichend zur Verfügung stellen kann und relevante Regelkreise für die Funktionstüchtigkeit des Individuums überfordert sind bzw. ausfallen. Wegen der parallelen Verschaltung der Systemebenen ist es nicht so bedeutsam, auf welcher Ebene oder an welchem Ort eine Störung generiert oder augenscheinlich wird, sondern welchen Schaden diese auf der jeweiligen Systemebene, aber auch auf den unter- oder übergeordneten Systemen zu bewirken imstande ist.
Krankheit und Gesundheit sind im biopsychosozialen Modell nicht als ein Zustand definiert, sondern als ein dynamisches Geschehen. So gesehen muss Gesundheit in jeder Sekunde des Lebens „geschaffen“ werden. Die Nutzung dieses theoretischen Ansatzes für die Medizin der Gegenwart ergibt sich wissenschaftlich zwingend aus der Überlegenheit dieser Theorie gegenüber dem (noch) vorherrschenden biomedizinischen Modell. Entgegen immer wieder geäußerten Einwänden zur Praxis sind die Ableitungen aus der „Theorie der Körper-Geist-Einheit“ für den ärztlichen Alltag nicht nur zwingend, sondern auch praxistauglich.

Schlüsselbegriffe: biopsychosoziales Modell, Leib-Seele-Theorie, Körper-Geist-Dichotomie, biopsychosoziale Medizin, ganzheitliche Medizin

1. Ist das biopsychosoziale Krankheitsmodell in der täglichen Praxis überhaupt anwendbar?

1.1 Einleitung

Diese dem Autor in seiner Lehr- und Vortragstätigkeit - insbesondere von ärztlichen KollegInnen - häufiger gestellte Fragebeinhaltet bereits die Skepsis gegenüber einer ganzheitlichen und die Grenzen des biomedizinischen Modells überschreitenden Medizin im beruflichen Alltag. Aber wissenschaftlich betrachtet erscheint die Frage eher rhetorisch, denn entweder ist eine Theorie qualitativ besser bzw. nützlicher als die bisherigen – dann wird und muss sie Anwendung finden. Oder die Theorie ist schwächer bzw. einem besseren Erklärungsmodell unterlegen  – dann muss man sich auch keine großen Gedanken machen, wie dem in der Praxis Rechnung getragen werden könnte.

1.2 Von der klassischen Psychosomatik zur biopsychosozialen Medizin

Nach etwa 3 Jahrzehnten eigener Erfahrung mit Leib-Seele-Theorien und den Grundlagen von „Psychosomatik“ möchte der Autor noch vorausschicken, dass vor der Beantwortung der gestellten Frage eine Verständigung darüber erforderlich ist, was mit der Umschreibung einer „wissenschaftlich begründeten biopsychosozialen Medizin“ gemeint ist - damit soll nun begonnen werden. Zum Verhältnis von Theorie und Praxis gibt es einen klugen Spruch: Nichts ist praktischer als eine gute Theorie!

Von den vielen theoretischen Ansätzen, die die Beziehung zwischen Körper und Seele (besser: zwischen Gehirn und Geist) zu erklären versuchen, ist heute das biopsychosoziale Modell das mit Abstand häufigste zitierte Paradigma (Goodman, 1991). Keine andere Theorie hat hier eine größere Reichweite. Dazu passt, dass bspw. die Grazer Medizinische Universität seit 2004 die biopsychosoziale Medizin als ihr Leitbild ausweist (Egger et al. 2007).

Wie sich seit der ersten Ausformulierung vor über 30 Jahren inzwischen heraus gestellt hat, ist diese Theorie für eine biopsychosoziale Medizin zwar wissenschaftlich äußerst fruchtbar und stellt alles, was die Medizin bis dato an grundlegenden Theorien zur Verfügung hatte, in den Schatten. Aber sie bereitet den potentiellen Nutznießern doch einiges Kopfzerbrechen, weil das Denkmodell ungeläufig und auch einigermaßen komplex ist.

Selbst viele Vertreter der sog. „Psychosomatik“ tun sich schwer mit den Implikationen des biopsychosozialen Modells. Das hat gute Gründe: In der klassischen Psychosomatik ging es ja um die Frage, ob psychologische Faktoren eine schädigende Wirkung auf körperliche Vorgänge haben. Konnte dies empirisch halbwegs plausibel gemacht werden, sprach man von „psychosomatischen Erkrankungen“. Dieses Psychogenese-Modell ist im Lichte der biopsychosozialen Theorie allerdings obsolet. Hier gilt nämlich, dass bei jedem Krankheitsprozess auch psychologische und öko-soziale Faktoren als potenzielle Einflussgrößen zu kalkulieren sind.

Jedenfalls ist der bereits in die Laiensprache eingewanderte Begriff der "psychosomatischen Krankheiten" nicht länger haltbar. Er suggeriert zwei Klassen von Krankheiten, nämlich psychosomatische und nicht-psychosomatische. Eine solche Dichotomie ist auf der Basis des biopsychosozialen Modells weder logisch richtig noch wissenschaftlich nützlich.

1.3 Was besagt die biopsychosoziale Krankheitstheorie?

Vorweg: Es gibt keinen Begründer dieser Theorie, vielmehr ist sie das Ergebnis eines weltumspannenden wissenschaftlichen Netzwerks, von dem hier nur einige der bedeutenden Namen erwähnt werden sollen: Das biopsychosoziale Modell ist überwiegend aus Studien zur Allgemeinen Systemtheorie (vgl. Luhmann in Gerok 1990, Kriz 1997, Schiepek & Spörkel 1993) und seiner Anwendung auf die Biologie hervorgegangen und ist in wesentlichen Punkten das Verdienst von Bertalanffy und Weiss. Die Ausformulierung und Propagierung des Modells als Grundlage für die psychosomatische Medizin war wiederum im Wesentlichen die Arbeit von George L. Engel (1976) und den Verhaltensmedizinern Schwartz und Weiss und einigen anderen, von denen Herbert Weiner hervorzuheben ist, der bis zu seinem Tod unermüdlich empirische Belege aus allen Forschungsbereichen der naturwissenschaftlichen Medizin für dieses Modell zusammengetragen hat. Auch der Nobelpreisträger Eric Kandel (2006) widmet in der Zusammenschau über sein Forscherleben der Überwindung der Leib-Seele-Dichotomie und der Begründung einer Theorie der Materie-Geist-Einheit – genau so müsste übrigens das biopsychosoziale Modell in seiner neuesten Fassung heißen - breiten Raum.

Jenseits der psychosomatischen Wissenschaften haben sich eine Reihe weiterer theoretischer Ansätze um ein „ganzheitliches“ Verständnis von Krankheit und Gesundheit im Sinne eine bio-psycho-sozialen Modells bemüht. Hier sind stellvertretend die russischen Arbeiten von Lurija, der zusammen mit Vygotskij eine der frühesten biopsychosozialen Forschungskonzeptionen entwickelt hat (Lurija 1978, 1992, 1993), zu nennen, oder jene von H. Petzold (Petzold 2006, Petzold 2001, Orth & Petzold 2000), welche wiederum von den vorgenannten russischen Forschern beeinflusst sind und ebenfalls einen mehr psychologischen Zugang aufweisen.

Gleich vorweg und allen Einwänden zum Trotz: Das (erweiterte) biopsychosoziale Modell ist das gegenwärtig kohärenteste, kompakteste und auch bedeutendste Theoriekonzept, innerhalb dessen der Mensch in Gesundheit und Krankheit erklärbar und verstehbar wird.

Worin besteht nun dieses biopsychosoziale Modell, das in Relation zu seiner Bedeutung für die Medizin nach wie vor zu wenig geläufig ist und in seiner Tragweite unterschätzt wird? Siehe Abbildung 1.

Systemhierarchien (Wissenschaftsbereiche)
Konzeptuelles Netzwerk von physischen (materiellen) Begriffen

Biosphäre
Gesellschaft, Nation
Kultur, Subkultur

Gemeinde, Gemeinschaft

Familie
2-Personen-Beziehung

Person

Organe
Gewebe
Organellen
Moleküle
Atome
subatomare Teilchen

Abb. 1: Systemaufbau in G.L. Engels originärem biopsychosozialen Modell (1975, 1976)

Im Kern der Überlegungen steht, dass die Natur auf einem Kontinuum hierarchisch geordnet ist, wobei die komplexeren, größeren Einheiten jeweils über den weniger komplexen, kleineren Einheiten aufgebaut sind. Das biopsychosoziale Modell beschreibt also die Natur als eine hierarchische Ordnung von Systemen. Jedes Niveau in dieser Hierarchie repräsentiert ein organisiertes dynamisches System (oder "Ganzheit")und jedes System weist Qualitäten und Beziehungen auf, die für dieses Organisationsniveau typisch sind. Nichts existiert isoliert, alle Ebenen der Organisation sind verbunden, sodass eine Änderung auf einer Ebene im Prinzip auch eine Änderung in den anderen, v.a. den angrenzenden Systemebenen bewirken kann.

Ein Ereignis läuft aufgrund der vertikalen und horizontalen Vernetzung mehr oder minder gleichzeitig auf verschiedenen Dimensionen ab, was technisch dem Prinzip der parallelen Verschaltung entspricht. D.h. aber nicht, dass auch alle Effekte zur gleichen Zeit einsehbar sind. Aufgrund der unterschiedlichen zeitlichen Abläufe auf den beteiligten Systemebenen werden einige Aspekte schnell, andere Aspekte – auch auf anderen Systemebenen – möglicherweise erst verzögert wahrgenommen werden können – denken wir bspw. an die lange Vorlaufzeit für Schädigungen durch Zigarettenrauchen oder an den Zusammenhang zwischen einer latenten Ärgerbereitschaft und der Entwicklung eines Magen-Ulcus.

Damit sollte klar werden, dass das biopsychosoziale Modell kein additives Modell ist – nach dem Motto: „Also schauen wir halt, wenn wir schon auf organischer Ebene keine befriedigende Erklärung für die Störung finden, ob der Patient irgendwelche (psychosozialen) Stressbelastungen hat ...“.

Vielmehr ist die Theorie prinzipiell auf Wechselwirkungen innerhalb und zwischen den Systemebenen ausgerichtet - und das auf der gesamten Zeitachse – also von eventuell „ursächlichen“ Faktoren, über die Pathogenese bis zu den beobachtbaren Krankheitsaspekten und den aufrechterhaltenen Bedingungen der Erkrankung. Weil im Normalfall kaum alle beteiligten Faktoren ausreichend aufgeschlüsselt werden können, verbleibt hier auch eine Rest-Unschärfe im Erklärungsmodell.

 

Abb.2: postuliertes Wirkungsschema der Neuropsychoimmunologie (mod. n. Ferstl 1989)

Ein plakatives Beispiel für die Nutzung dieser skizzierten Zusammenhänge in der psychologischen Behandlung liefert Schedlowski (2007):

„Die funktionellen psychoneuro-immunologischen Zusammenhänge bei Erkrankungen mit immunologischen Bezug werden in immer mehr Einzelheiten bekannt. Auf der Grundlage dieser Erkenntnisse wird es notwendig sein, gezielt Verhaltens-Interventionsprogramme zu gestalten, mit denen sich auf das biochemische Netzwerk im Körper Einfluss nehmen lässt. Beispielsweise wurde gerade in den letzten Jahren detailliert dokumentiert, dass Bewegung und Sport anti-entzündlich wirken. Insbesondere antiinflammatorische Zytokine werden durch sportliche Aktivitäten vermehrt im Körper freigesetzt. Diese Erkenntnisse haben dazu geführt, dass Sport und Bewegung bei einer Vielzahl von Erkrankungen als nichtpharmakologische Behandlungsmethode unter dem Überbegriff „Die Heilkraft der Bewegung“ eingesetzt werden.

Inzwischen wissen wir aus vielen Grundlagenstudien der Placebo- und der Konditionierungs-Forschung, dass auch Immunfunktionen beim Menschen klassisch konditioniert werden können. Das bedeutet, dass im Rahmen von künftigen Verhaltens-Interventionsprogrammen Erwartungseffekte und Konditionierungsprozesse gezielt als zusätzliche oder supportive Therapie zur pharmakologischen Intervention eingesetzt werden sollten.“

Diese Erwartungseffekte können wir in einer professionellen Therapeut-Patient-Beziehung durch die Nutzung von kommunikativen Fertigkeiten recht gut steuern.

Zurück zu unserem theoretischen Modell: Bezüglich geistiger Phänomene einerseits und körperlicher Phänomene andererseits sagt die Theorie, dass mentale Phänomene (wie der Gedanke) relativ zum Nervensystem emergent sind, d. h. sie sind zwar bestimmt durch und auch erzeugt von physiologischen und physiko-chemischen Ereignissen, sie sind aber charakterisiert durch emergente Eigenschaften, welche unterscheidbar sind von neurobiologischen Eigenschaften und welche auch nicht reduzierbar sind auf neurophysiologische Tatbestände.

Der zentrale Begriff ist hier die Emergenz, also das Hervorbringen von Phänomenen, die auf der jeweils darunter liegenden Systemebene nicht vorhanden sind und deswegen dort auch nicht als Erklärungsgrundlagen zur Verfügung stehen.

Die damit verbundene entscheidende und wichtigste Erkenntnis ist, dass eine noch so genaue Klärung der Bestandteile und ihrer Beziehungen untereinander auf jeweils einer Systemebene keine ausreichende Klärung der Phänomene auf der nächst höheren Ebene der Systemhierarchie erbringt. Oder anders formuliert: Die größten Anstrengungen auf neurologischer oder biochemischer Ebene werden es nicht schaffen, die Erlebens- und Verhaltensphänomene aufzuklären und vice versa - und zwar aus prinzipiellen Gründen, da das jeweils höher liegende System Phänomene produziert, die auf der darunter liegenden Ebene noch gar nicht existieren.

Ein psychologisches Konstrukt wie etwa "Selbstunsicherheit" oder „Feindseligkeit“ werden wir auf physiologischer Ebene vergeblich suchen. Was wir dort davon finden, sind vielfältige nervöse, humorale bzw. biochemische Erregungsmuster, die ohne Kenntnis der übergeordneten Funktion in ihrer psychologischen Bedeutung nicht zu verstehen sind.

Als eine wichtige Folgerung aus dem biopsychosozialen Krankheitsmodell gilt, dass jedes Ereignis oder jeder Prozess, der an der Ätiologie, der Pathogenese, der symptomatischen Manifestation und der Behandlung von Störungen beteiligt ist, folgerichtig nicht entweder biologisch oder psychologisch ist, sondern sowohl biologisch als auch psychologisch.

1.4 Was bedeutet Gesundheit, was Krankheit in der biopsychosozialen Medizin?

Im biopsychosozialen Modell bedeutet Gesundheit die ausreichende Kompetenz des Systems „Mensch“, beliebige Störungen auf beliebigen Systemebenen autoregulativ zu bewältigen. Nicht das Fehlen von pathogenen Keimen (Viren, Bakterien etc.) oder das Nichtvorhandensein von Störungen auf der psycho-sozialen Ebene bedeuten demnach Gesundheit, sondern die Fähigkeit, diese pathogenen Faktoren ausreichend wirksam kontrollieren zu können.

Krankheit stellt sich dann ein, wenn der Organismus die autoregulative Kompetenz zur Bewältigung von auftretenden Störungen nicht ausreichend zur Verfügung stellen kann und relevante Regelkreise für die Funktionstüchtigkeit des Individuums überfordert sind bzw. ausfallen.

Wegen der parallelen Verschaltung der Systemebenen ist es nicht so bedeutsam, auf welcher Ebene oder an welchem Ort eine Störung generiert oder augenscheinlich wird, sondern welchen Schaden diese auf der jeweiligen Systemebene, aber auch auf den unter- oder übergeordneten Systemen zu bewirken imstande ist.

Krankheit und Gesundheit erscheinen folgerichtig nicht als ein Zustand, sondern als ein dynamisches Geschehen. So gesehen muss Gesundheit in jeder Sekunde des Lebens „geschaffen“ werden.

Da das „Ganze“ einer Krankheit (oder Gesundheit) – und damit sind alle relevanten Systemebenen gemeint - als solches nicht fassbar ist, macht es natürlich weiterhin Sinn, für die Detailauflösung dimensional vorzugehen. Der Therapeut wird also auch im biopsychosozialen Modell bevorzugt auf einem der beteiligten Wirklichkeitsausschnitte – nämlich dort, wo er mit seinem Fachwissen Experte ist - Daten sammeln und potenzielle Wirkfaktoren überprüfen. Allerdings muss er sie danach in ein übergeordnetes System zu integrieren versuchen.

Für die Forschung gilt: Da es wissenschaftslogisch und auch erkenntnistheoretisch – wie erwähnt - nicht möglich ist , das „Ganze“ (d.h. die „Realität an sich“) zu erfassen, bleibt uns nur der Weg, über exakte und überprüfbare Detailauflösungen Puzzlesteine für den multi-dimensionalen Raster einer solchen angenommenen Wirklichkeit zu erarbeiten (Seiffert 1983). Aber sowohl für die Hypothesenbildung wie auch für die Zusammensetzung der erzielten Ergebnisse benötigen wir eine darüber hinausreichende synoptische Sichtweise.

2. Kritik am originären biopsychosozialen Modell

Kurz zu zwei schwerwiegenden Einwänden gegen die ursprüngliche biopsychosoziale Theorie:

(1) Gegen das biopsychosoziale Modell spricht, dass es (noch) kein Begriffssystem ausweist, welches einerseits mit den psychologischen (mentalen) Begriffen und andererseits mit den neurophysiologischen (materiellen) Begriffen Hand in Hand geht. D.h. wir vermögen die parallel organisierten Ereignisse eines Krankheitsprozesses einigermaßen zu erkennen, aber für deren Beschreibung haben wir nach wie vor zwei kaum miteinander verbundene Sprachen in der Heilkunde: die organmedizinische und die psychologische Sprache. – Hier braucht es noch viel Anstrengung, eine epochale Arbeit, die nur interdisziplinär und im Team gelöst werden wird.

(2) Das zweite Problem besteht in der alten Kernfrage des Leib-Seele-Problems – wie es um die kausale Beziehung zwischen Geist und Hirn bestellt ist. Es war lange Zeit nicht begreiflich, wie denn ein nicht-materieller, geistiger Vorgang (z.B. ein Gedanke) - der ohne Ausdehnung von Raum und Zeit ist, also ohne physische Existenz konzipiert ist - Einfluss nehmen kann auf etwas Materielles wie dem Hirn, ohne dabei die fundamentalen physikalischen Grundgesetze von der Erhaltung der Masse und Energie außer Kraft zu setzen. – eine Kritik, die bekannterweise schon auf Kant zurückgeht.

2.1 Die Theorie der Organismischen Einheit - das erweiterte biopsychosoziale Modell

Der Lösungsvorschlag für diese ernsthafte Schwachstelle des originären biopsychosozialen Modells kommt aus der bereits seit 300 Jahren bekannten (mental-physischen oder) Leib-Seele-Identitätstheorie von Spinoza. Mit ihr wird aus dem biopsychosozialen Modell das erweiterte biopsychosoziale Modell (Abb. 3), das auch als Theorie der Organismischen Einheit oder Theorie der Körper-Geist-Einheit bezeichnet wird (im Englischen als organic-unity-theory oder body-mind-unity-theory bekannt). Alle nun folgenden Ausführungen beziehen sich auf dieses erweiterte biopsychosoziale Modell, denn dieses entspricht dem aktuellen Stand der Theorieentwicklung.

Abb.3: Das erweiterte biopsychosoziale Modell: G.L. Engels Biopsychosoziales Modell (1975), modifiziert nach der Theorie der Organismischen Einheit ("organic unity theory", Goodman 1991, „body-mind-unity-theory“); auch „Theorie der Leib-Seele-Einheit“ oder „Theorie der Körper-Geist-Einheit“ (Übertragung, Ergänzung und Modifikation Egger 1993, 2001). - Der für die Theorie bedeutsame Ausschnitt der Wirklichkeit ist blau hervorgehoben (Bereich Mesokosmos, sensu Vollmer: die dem Menschen in seinem Erleben unmittelbar zugänglichen Systemebenen).

Nach der Theorie der Leib-Seele-Identität existieren reine psychophysische Ereignisse - das entspricht erkenntnistheoretisch „der Wirklichkeit an sich“; von der gilt, dass sie als solche prinzipiell nicht erfahrbar ist. Die Wege, über welche wir Aspekte dieser Wirklichkeit (eines auch seelisch relevanten Ereignisses) erfahren können, sind zweierlei: einmal durch die Position des Beobachters und dann durch die Position des erlebenden Subjekts:

Der Beobachter erfährt dieses (als reines psychophysisches Ereignis prinzipiell nicht zugängliche) Ereignis als (sozial-)motorische oder physiologische Daten - welche den Vorzug haben, dass sie intersubjektiv bestätigbar sind und damit in der konventionellen Begriffswelt festgemacht werden können. Mit anderen Worten: Wissenschafter beschreiben die Welt idealiter aus der Perspektive des objektiven Beobachters: Was ich als Wissenschafter direkt beobachte, kann ein anderer ebenso gut direkt beobachten.

Das Individuum als Subjekt erfährt dasselbe Ereignis als bewusste (phänomenale) Wahrnehmung - besitzt also, was seine eigene Innenwelt betrifft, direktes Wissen im Sinne des nur ihm zugänglichen Erlebens eines solchen Ereignisses; es ist nur subjektiv bestätigbar. Anders formuliert: Die Person als Subjekt erfährt das Ereignis in ihrer jeweiligen eigenen Welt und reagiert entsprechend der für sie typischen situations- und persönlichkeitsgebundenen Schemata. Für die Praxis: Am Beispiel einer Biofeedback-Sitzung lässt sich zeigen, dass ich hier beide Positionen einnehmen kann: Als Beobachter kann ich die Abbildungen meiner Körperreaktionen auf dem Bildschirm verfolgen, gleichzeitig kann ich als Subjekt die parallel zu den physiologischen Daten auftretenden Gedanken, Stimmungen oder Empfindungen originär erleben.

Damit wird die Unterscheidung zwischen "subjektiver Welt" und "objektiver“ Welt zu einer Frage der Standortbestimmung.

Auf der Basis dieser Überlegungen erscheint das Leib-Seele-Problem - oder neuzeitlich formuliert: das Gehirn-Geist-Problem (Markl 2005) - als Folge von sog. Kategorienfehlern. Gerade der Begriff Psychosomatik wird noch häufig so verwendet, als ob Geist und Körper separat existieren würden und durch irgend eine Art von Interaktion verbunden wären. Die Überwindung solcher sprachgebundener Irrtümer kommt einem erstrangigen semiotischen Problem gleich, worauf v.Uexküll & Wesiack in ihrem Buch Theorie der Humanmedizin (1988) schon vor 20 Jahren  eindringlich hingewiesen haben (s.a. Uexküll & Wesiack 2003):

Die meisten Probleme in der Leib-Seele-Theorie-Diskussion kommen also zustande, weil Begriffe vermischt werden, die aus ganz verschiedenen Systemen stammen und die nur dort gelten (genau das ist in der Logik bekannt als Kategorienfehler). Fehler entstehen notwendigerweise immer dann, wenn man versucht, kausale Verbindungen zwischen Ereignissen herzustellen und dabei Begriffe verwendet, die aus ganz unterschiedlichen theoretischen Bezugsrahmen stammen und daher inkompatible logische wie kategorielle Strukturen besitzen. Ein typisches Beispiel ist der Begriff der Energie, der in der Physik klar definiert ist. Es ist wissenschaftlich nicht gerechtfertigt, diesen Begriff einfach in die Psychologie als „seelische Energie“ zu übertragen; das führt zwangsläufig zu falschen Vorstellungen ... Genau das passiert in der Esoterik, die voll solcher Fehler ist und von Analogien und Symbolik lebt.

2.2 Zu den praktischen Folgerungen aus dem erweiterten biopsychosozialen Modell

Genau genommen ist in diesem Modell keine Ausschlussdiagnostik im Sinne von entweder organisch oder psychisch möglich. Genau so falsch ist es, etwas als psychosomatisch zu klassifizieren, wenn nichts Organisches vorzuliegen scheint. All dies würde ja der alten Zwei-Welten-Theorie von Descartes – und damit dem dichotomen Krankheitsverständnis - entsprechen, welches es ja gerade zu überwinden gilt. Diese 2-Welten-Auffassung des Menschen als einerseits physischer Körper und andererseits immaterielle Seele ist auf der Grundlage der Allgemeinen Systemtheorie obsolet. Vielmehr gilt: Was den Gesetzen der Physik und Chemie entspricht, ist das Körperliche (oder Materielle) und alles, was den Gesetzen der Psychologie entspricht, ist das Seelische. Beides gehört immer zur gleichen Wirklichkeit und ist nur aufgrund unserer bisher gewohnten Begrifflichkeiten bzw. traditionellen Denkschemata getrennt.

Aus dem vorgestellten Modell folgt auch, dass die Gleichung von

 

genetisch = biologisch

und von

psychologisch = umweltbedingt,

 

genau so falsch ist wie die Dichotomisierung zwischen biologisch und psychologisch. Vererbt sind genetisch codierte Prädispositionen für die Entwicklung von Ereignissen oder Prozessmustern, die ihrerseits wieder verstanden werden können in sowohl biologischen wie psychologischen Begriffen.

Auch der Begriff der Komorbidität ist streng genommen mit der Theorie inkompatibel, weil jedes krankhafte Geschehen in einem Netzwerk von Einflussgrößen und strukturellen Hierarchien abläuft. Es ist sehr wahrscheinlich, dass die meisten Störungen auf (qualitativ) unterschiedlichen Regelkreisen ablaufen, die als parallel ablaufende Vorgänge mit und ohne erkennbare Wechselwirkungen auf den angrenzenden hierarchischen Systemen zu verstehen sind, und die aufgrund der zugrunde liegenden unterschiedlichen Rhythmen auch zeitlich verschobenen in Erscheinung treten können (Umgangssprachlich: „Man kann Läuse und Flöhe gleichzeitig haben.“).

Für die Forschung - und damit für den Erkenntnisfortschritt – wie für die Praxis gleichermaßen wichtig ist hier die Einschränkung, dass wir sehr wohl einfache kausale Beziehungen postulieren und überprüfen können. Dies ist schon deshalb notwendig, da das sogenannte Ganze niemals als solches empirisch untersuchbar ist. Wir müssen uns nur stets vor Augen halten, dass es sich bei diesen Wenn-Dann-Beziehungen um stark reduktionistische Verstehensmodelle handelt, die nur Ausschnitte des gesamten ablaufenden Prozesses abbilden. Alle Krankheits- bzw. Gesundheits-Prozesse sind potenziell multi-determiniert, wobei ursächliche, hemmende oder fördernde Prozessanteile als solche für das Erscheinungsbild einer Krankheit mitkalkuliert werden müssen. Das macht diese Theorie der Körper-Seele- oder Gehirn-Geist-Einheit auch für die grenzüberschreitende Forschung so attraktiv.

Ein Beispiel aus der klinischen Medizin: Der HNO-Arzt findet auf der Grundlage des eben Geschilderten eine Brücke zu den psychologischen Einflussgrößen bspw. der chronischen Sinusitis (Nasennebenhöhlen-Entzündung) und wird sich vielleicht auch mit den Psycho-Endokrinologen oder Psycho-Immunologen verständigen können, was noch alles den entzündlichen Prozess aufrechterhalten könnte ...

Vielleicht wird es nun etwas besser einsehbar, dass es keine psychosomatischen Krankheiten gibt - dies würde die dichotome Betrachtung psychisch versus organisch weiter fortschreiben und die Erkenntnisse der Systemtheorie ignorieren, dass immer alles in einem lebendigen hochkomplexen dynamischen Netzwerk abläuft. Von da ist es nur ein kleiner Schritt zur Erkenntnis, dass es auch keine Psychogenese geben kann, genau so wenig wie es eine Somatogenese im strengen Sinn gibt. Beides widerspricht der Parallelität der Geschehnisse bzw. dem Gleichzeitigkeitsprinzip und ist wissenschaftstheoretisch nicht haltbar.

Wie gesagt: Jedes Ereignis oder jeder Prozess, der an der Ätiologie, der Pathogenese, der symptomatischen Manifestation und der Behandlung von Störungen beteiligt ist, ist folgerichtig nicht entweder biologisch oder psychologisch, sondern sowohl biologisch als auch psychologisch. Damit ergibt sich die Möglichkeit, die vorgetäuschte Dichotomie zwischen biologischer oder organischer Wirklichkeit einerseits und psychologischer oder funktioneller Wirklichkeit auf der anderen Seite zu überwinden. Eine Dichotomie, die - wie erwähnt - primär auf Kategorienfehler im linguistischen bzw. konzeptuellen Rahmen zurückzuführen ist.

Eric Kandel führt zur Notwendigkeit einer Überwindung der Dichotomie zwischen „Umwelt-“ (sozio-kulturelle Wirkgrößen) und „Inwelt-Faktoren“ (genetische Ausstattung, materielle Gegebenheiten des Lebens) folgende Argumente an:

„Die Regulation der Genexpression durch soziale Faktoren macht alle Körperfunktionen, einschließlich aller Gehirnfunktionen, für soziale Einflüsse empfänglich. Diese sozialen Einflüsse werden biologisch in veränderten Expressionen spezifischer Gene verkörpert, die in spezifischen Nervenzellen bestimmter Hirnregionen stattfinden. Und diese sozial beeinflussten Veränderungen werden kulturell übertragen, und nicht genetisch, da sie nicht in das Sperma und nicht in die Eizelle eingehen. Bei Menschen ist die Veränderbarkeit der Gen-Expression durch Lernen besonders wirksam und hat zu einer neuen Art der Evolution geführt: der kulturellen Evolution. Die Fähigkeit zum Lernen ist bei Menschen so hoch entwickelt, dass die Menschheit sich viel mehr durch kulturelle als durch biologische Evolution verändert. Messungen fossiler Schädel legen nahe, dass die Größe des menschlichen Gehirns sich seit dem ersten Erscheinen von Homo sapiens vor etwa 50 000 Jahren nicht verändert hat; doch die menschliche Kultur hat sich in derselben Zeit auf dramatische Weise entwickelt“ (Kandel 2006, S. 87-89).

Für die Psychotherapie folgt daraus, dass eine Störung wie etwa eine Panikstörung (in der Medizin veraltet noch als Herzangstsyndrom bezeichnet) nicht weniger biologisch ist als eine koronare Herzkrankheit und eine koronare Herzkrankheit nicht weniger psychologisch ist als ein Panikstörung. Wichtig für die Praxis der biopsychosozialen Medizin ist auch die Einsicht, dass man nicht Experte sein muss auf allen Systemebenen des Modells. Es ist gar nicht zumutbar, dass der Therapeut sowohl Experte in den Aspekten der hard core medicine einer beliebigen Störung als auch psychologischer Experte für die intrapsychischen und individuellen Lebenswelt-bezogenen Aspekten des kranken Menschen oder gar darüber hinaus auch noch Fachmann für die öko-sozialen Korrelate einer Erkrankung ist.

Um biopsychosoziale Medizin betreiben zu können, ist aber ein Grundverständnis für die jeweils nicht geläufigen (öko-psycho-sozialen oder bio-medizinischen) Sprachwelten nötig. Aus der Sicht des Arztes braucht es ein basales Grundverständnis für die psychologischen und öko-sozialen Einflussgrößen, das es zu erarbeiten gilt. Aus der Sicht des psychologischen Therapeuten braucht es hier ein Grundlagenwissen über die wesentlichen Aspekte des organischen Krankheitsgeschehens. Erst wenn zumindest eine überblicksartige Vorstellung von den Wirkfaktoren eines als Störung bezeichneten Phänomens auf allen relevanten Systemebenen vorhanden ist und wenn die beteiligten Phänomene auch benannt und einigermaßen theoretisch eingeordnet werden können, lässt sich den zugrunde liegenden (biopsychosozialen) Wechselwirkungen auch auf die Spur kommen. Andernfalls wird diese Wechselwirkungs-Welt unverständlich oder irrelevant erscheinen.

 

 

P A T I E N T
mit seiner individuellen
P    a    t    i    e    n    t    e    n    w    e    l    t

muss in seiner psychischen Dimension, organbiologischen Dimension
und öko-sozialen Dimension erkannt werden

 

biopsychosoziale Diagnostik
(„Simultandiagnostik“, „ganzheitliche bzw. Mehr-Ebenen-Diagnostik)

 

organisch-biologische Daten

 

Erlebens- und Verhaltensdaten
(Denken, Fühlen, Handeln)

 

öko-soziale Daten
(physiko-chemische und soziale Umwelt)

multimodale Datenerfassung:
Datenebenen, Datenquellen, funktionelle Bereiche

 

 

Integration der Mehrebenen-Diagnostik
Datenintegration durch Nutzung von störungsspezifischen Modellen für die Verbindungen zwischen den Systemebenen (wissenschaftlich bekannte und vermutete Kommunikationswege zwischen den relevanten Systemen)

multimodale Therapie
über biopsychosoziale Diagnostik begründeter Einsatz und Koordination der Interventionen auf den unterschiedlichen Einflussebenen,
Behandlungskonzept mit mehrdimensionalen Eingriffsmöglichkeiten

 

biopsychosoziale Therapie
(„Simultantherapie“, „ganzheitliche bzw. Mehr-Ebenen-Therapie“)

Eingriffe auf organbiolog. Ebene:
pharmakotherapeutisch, chirurgisch-technisch, physiotherapeutisch

Eingriffe auf psycholog. Ebene:
kognitiv-emotional und handlungsorientierte psychologische Interventionen

Eingriffe auf öko-sozialer Ebene:
familiäres/berufliches Netzwerk, sozio-kulturelle Ressourcen

abgestimmte Interventionen, serielles oder paralleles Procedere

 

 

Wirkung auf psychische, organbiologische und öko-soziale Dimension des
P A T I E N T E N
in seiner individuellen
P    a    t    i    e    n    t    e    n    w    e    l    t

 

Abb. 4: "Simultandiagnostik" und "Simultantherapie" im diagnostisch-therapeutischen Team (in Anlehnung an P. Hahn, Heidelberg) – Skizze für die notwendige parallele Erfassung und Verarbeitung von relevanten Patientendaten

Auf absehbare Zeit werden wir diese erweiterte Kompetenz wahrscheinlich nicht ausreichend vermitteln können, sodass das Arbeiten in multiprofessionellen Teams eine plausible Lösung darstellt. Sie hat zudem den Vorteil, dass das Voneinander-Lernen nicht nur den beteiligten Fachleuten einen erlebbaren benefit bringt, sondern auch dem Patienten hilft, jene Therapie zu bekommen, die den geringsten Fehlbehandlungsanteil hat und Misserfolge reduziert.

Als Raster für die praktische ärztliche Arbeit in der biopsychosozialen Medizin kann diese Schablone (Abb. 5) beispielhaft angeführt werden. Hier geht es um die Zuordnung der erhobenen Patienten-Informationen zu den einzelnen Systemkategorien „körperlich“, „seelisch“ und „Umwelt bezogen“. Erst die Erarbeitung einer möglichst wissensbasierten Hypothese zum Zusammenwirken von Faktoren bildet dann die Basis für die weitere Vorgehensweise.

Auch dafür gilt, dass prinzipiell auf jeder Systemebene Einflussmöglichkeiten genutzt werden könnten. Ob und welche davon als Interventionen tauglich sind, hängt wiederum von vielen Randbedingungen ab (bspw. von der Art der Erkrankung, vom störungsspezifischen Wissen aufseiten des Therapeuten, den aktuell verfügbaren therapeutischen Kompetenzen, von den Ressourcen des Patienten und seiner Lebenswelt usw.).

 

BEOBACHTUNGS-EBENE

DIAGNOSTIK
bisherige diagnostische Erkenntnisse
(Fakten von Interpretationen trennen!)

THERAPIE
Konsequenzen für die weitere Behandlung (konkrete Schritte und Überlegungen)

biologisch
organmedizinische Aspekte, biomedizinische Daten

z.B. ätiologische und pathogenetische Aspekte, Risikofaktoren; weitere Abklärung?
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................

physikalische, medikamentöse, chirurgische Interventionen ...
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................

psychologisch
Eigenheiten des Erlebens und Verhaltens („Persönlichkeit“),
individueller Lebensstil

z.B. auslösende oder aufrechterhaltende Faktoren; Persönlichkeitsaspekte, Bewältigungsstil, subj. Krankheitstheorie
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................

therapeutisches Gespräch, Psycho-edukation, psychophysiologische Regulationsverfahren; Überweisung zur Fach-Psychotherapie …
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................

ökosozial
familiäre, beruflich-gesellschaftliche und andere umwelt-bezogene Lebensbedingungen

z.B. soziales Netzwerk/sozialer
Rückhalt, akut oder chronisch
belastende Stressoren in Beruf/
Familie/Wohnbedingungen ...
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................

informative Beratung, Vermittlung von helfenden Kontakten zu Familie, Arbeitsplatz, Behörden, psychosozialen Beratungsstellen oder Vereinen ...
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................

Zum Verständnis des Zusammenhangs (Parallelität) der einzelnen Beobachtungsebenen:

1. Krankheitsverständnis („Expertenmodell“): Wie könnte der Pat. mit seinen beobachtbaren Krankheitsphänomenen "verstanden" werden? (Wechselwirkungs-Hypothesen im Sinne des biopsychosozialen Erklärungsmodells)

2. welche prinzipiellen Interventionsmöglichkeiten ergeben sich (aus Punkt 1) auf jeder der drei Ebenen des biopsychosozialen Modells?

3. Wo würden Sie den Therapie-Fokus setzen bzw. womit würden Sie beginnen?

Abb. 5: Praxis des biopsychosozialen Krankheitsverständnisses

Simultandiagnostik und Simultantherapie im klinischen Alltag

Dem vorgestellten theoretischen Ansatz entsprechend sind sowohl physiologische als auch psychologische Interventionen prinzipiell gleichermaßen in der Lage, Änderungen im Organismus zu erzeugen, die sowohl physischer wie psychischer Natur sind - d. h. die potentiell sowohl in der materiell-körperlichen wie auch in der psychologisch-mentalen Begrifflichkeit beschreibbar sind. Demgemäß wäre es auch keine Kontradiktion, die psychologische Therapie als biologische Behandlungzu beschreiben. Dies steht auch in guter Übereinstimmung mit Grawes Ansatz einer Neuropsychotherapie (Grawe 2004).

Mit den Worten des Neurobiologen Gerhard Roth (in Kandel 2006, S. 17):„Nervenzellen und ihre Membranen denken nicht, fühlen nicht, hoffen nicht und wollen nicht – dies kann nur der Gesamtorganismus; aber diese mental-psychischen Zustände beruhen allesamt auf der Aktivität und Veränderung zellulär-molekularer Strukturen und Prozesse. Lernen ist nur dann erfolgreich, wenn es zu Veränderungen in der synaptischen Kopplung von Gedächtnis-Netzwerken führt; ein Lob kann seine motivierende Wirkung nur dann erfüllen, wenn es zu einer erhöhten Ausschüttung von Dopamin und endogenen Opiaten im mesolimbischen System führt; ein angstlösendes Mittel erhält seine Wirkung dadurch, dass es bestimmte Rezeptoren (z.B. die Benzodiazepin-Rezeptoren von GABA-Neuronen) beeinflusst. Alle Wirkungen der Umwelt auf das Gehirn, auch das psychotherapeutische Gespräch, müssen diese letzte Wegstrecke zurücklegen.“

2.3 Anmerkungen für den psychologischen Phänomenbereich

Empfinden, Wahrnehmen, Fühlen, Denken und Handeln sind Ereignisse, welche die menschliche Psyche im Sinne der Selbstregulation und Selbstorganisation quasi autonom reguliert. Mit dieser quasi autonomen Regulation ist (nach Sulz 2007, S. 58) allerdings nur gemeint, dass das Bewusstsein (als „willkürliche Psyche“) entgegen der traditionellen Ansicht keinen steuernden Einfluss auf die Selbstregulation hat. Das Bewusstsein dient im Sinne der Kybernetik lediglich als Mess- und Stellgröße in diesem Regelsystem, wenngleich es sich weiterhin als „Urheber“ dieser Ereignisse erlebt (Roth 2006). Verhaltensziele entstehen dabei nicht nur durch top down-Sollwerte von übergeordneten Systemebenen, sondern auch bottom up aus der Konstituierung neuer Ordnungsmuster, welche wiederum durch das Zusammenwirken unterer Systemebenen emergieren (Sulz 2007). Es sind die tieferen Strukturen des Gehirns, insbesondere die Emotionen und Gedächtnisstrukturen, die unsere „Automatik“ ausmachen und unser Verhalten regulativ steuern (Damasio 1997, 2002, 2003).

Ernstzunehmende Kritiker wie etwa der Neurobiologe LeDoux (1998, 2001, Klein & LeDoux 2006), die der psychologischen Beeinflussbarkeit von  einmal in die limbischen Strukturen eingeschriebenen Routinen enge Grenzen setzen und damit der Psychotherapie als Veränderungsstrategie skeptisch gegenüber stehen, erwidert Kandel (2006):„Untersuchungen der kritischen Phase der Entwicklung und des Lernens an Zellen haben gezeigt, dass genetische bestimmen; was sie nicht festlegen, ist die Stärke der Verbindungen. Es ist dieser Faktor – die Langzeitwirksamkeit synaptischer Verbindungen -, den die Effekte der Umgebung, wie etwa das Lernen, beeinflussen. In den Fällen, die bislang untersucht wurden, wird durch Lernen die Wirksamkeit schon bestehender Pfade verändert, was neue Verhaltensmuster ermöglicht. Wenn ich zu jemanden spreche und er oder sie mir zuhört, haben wir nicht nur Sicht- und Stimmkontakt, sondern die Aktivität der neuronalen Maschinerie in meinem Gehirn hat eine direkte und, wie ich hoffe, lang anhaltende Wirkung auf die neuronale Maschinerie in seinem oder ihrem Gehirn, und umgekehrt. Tatsächlich würde ich behaupten, dass die psychotherapeutische Intervention nur insoweit Veränderungen im Geist der Patienten hervorruft, insofern unsere Worte Veränderungen in den Gehirnen der anderen erzeugen. Aus dieser Perspektive verbinden sich der biologische und der psychologische Ansatz (S. 64).“ ... „Der Fairness halber muss allerdings gesagt werden, dass es durchaus klinische Beweise für psychotherapeutisch induzierte Veränderungen der Hirnverschaltung gibt. Auf unserem Gebiet am besten dokumentiert ist hier die Verhaltenstherapie, für die auch die meisten neurobiologischen Veränderungen gezeigt worden sind (Schwartz et al. 1996). In Erweiterung dieser Befunde könnte man sich leicht eine Verhaltenstherapie von Angststörungen vorstellen, bei der die Aktivierung der Amygdala immer wieder kernspintomographisch überprüft würde“ (Rapoport, in Kandel 2006, S. 70).Prozesse und Entwicklungsprozesse die Verbindung zwischen den Neuronen

Eine Einsicht in die Komplexität der hier diskutierten Phänomene scheint auch folgende zu sein:  Fast alle Vorgänge in der Natur – und damit auch in unserem Organismus – sind nichtlinear und damit potenziell chaotischer Art. Je mehr Variablen an einem Prozess beteiligt sind, desto undurchsichtiger wird das Geschehen. Eine Rest-Unschärfe wird also in all unseren Modellbildungen verbleiben, sie kann durch forschende Arbeit zwar reduziert, aber nicht gänzlich ausgeschaltet werden. Wer das leugnet, der unterschätzt die Anzahl an Variablen und deren Wechselwirkungen in nichtlinearen Systemen in erheblichem Ausmaß. Das nichtlineare (chaotische) System Mensch – eingebunden in seine über- und untergeordneten Netzwerke – wird mit linearen Wenn-Dann-Beziehungen nie ganz zu verstehen sein. Im Sinne der Henne-Ei-Problematik beginnen wir erst langsam zu verstehen, dass „das Huhn das Mittel ist, mit dem ein Ei das andere hervorbringt“.

Abschließende Bemerkungen:

So wie der psychologische Psychotherapeut zur Umsetzung des biopsychosozialen Modells eine Bringschuld hinsichtlich Wissen um körperliche Vorgänge bei krankhaften Prozessen hat, so ist auch jeder Arzt, der eine wissenschaftlich begründete ganzheitliche Medizin vertreten will, aufgerufen, die psychologischen und öko-sozialen Ebenen jeder Krankheit – und zwar sowohl hinsichtlich ätiopathogenetischer wie interventiver Aspekte – parallel zu den biomedizinischen Einflussgrößen zu kalkulieren und zu utilisieren. Aus der Sicht der Medizin lässt sich dies etwa wie folgt plakativ darstellen und damit auch demonstrieren, dass diese Forderung keineswegs neu ist:


 WORT

 ARZNEI

 MESSER

Motto: Zuerst heile mit dem Wort, dann mit der Arznei und zum Schluss mit dem Messer (sinngemäße Übertragung aus dem Altgriechischen, Asklepios zugeschrieben, ca. 1200 v.Chr.; später übernommen von Paracelsus)


Abb. 6: Die drei Säulen der Therapie

Die vor über 3000 Jahren Asklepios zugeschriebene Aufforderung an Ärzte:„Zuerst heile mit dem Wort, dann durch die Elemente und zuletzt mit dem Messer“ müsste nach dem erweiterten biopsychosozialen Modell ein wenig umformuliert werden in:„Finde heraus, was im jeweiligen Krankheitsstadium deinem Patienten am besten hilft und unterstütze ihn dabei mit allen gebotenen Mitteln – mit Wort, Arznei und Technik!“
Das bedeutet natürlich auch einen Auftrag zum Erwerb und zur Nutzung aller drei Basiskompetenzen eines Arztes, nämlich der technisch-chirurgischen, der medikamentösen und der psychologisch-kommunikativen Befähigung im Behandlungsvollzug! Der Arztberuf ist und bleibt damit in seinem Kern ein kommunikativer Beruf. Neben den pharmakologischen und chirurgisch-technischen Einflussnahmen besteht ärztliches Handeln zu einem guten Teil auch aus psychologischen Wirkfaktoren. - Vice versa gilt für Therapeuten, die über eine vergleichsweise hohe Kompetenz in psycho-sozialen Belangen aber über keine medizinische Grundausbildung verfügen, dass sie ihrerseits den Kenntnisstand in relevanten biomedizinischen Wissensbereichen so weit verbessern, dass eine sinnvolle Verständigung über potenzielle Wechselwirkungen der angesprochenen Systemebenen möglich ist.
Der Arzt (wie jeder andere Therapeut) tritt nun wieder mit all seinen 3 Funktionsbereichen in Erscheinung – als Problemlöser, als Unterstützer beim Heilungsprozess (im Sinne der Hilfe zur Selbsthilfe des Patienten) und auch als Begleiter des Kranken in seinem Krankheitsprozess. Damit verbunden sind auch drei Funktionen des Arztes (bzw. Therapeuten) in der Behandlung von Kranken:

Der Arzt/Therapeut als
Begleiter
des Kranken

Der Arzt/Therapeut als
Katalysator
in der Krankenbehandlung

Der Arzt/Therapeut als
Problemlöser
im Krankheitsfall

Um den Anforderungen einer wissenschaftlich begründeten bio-psycho-sozialen Medizin einigermaßen gerecht werden zu können, benötigen Ärzte also zumindest basale Kenntnisse und Fertigkeiten der zwischenmenschlichen Kommunikation, die heute als Grundlagen für ein professionelles "Ärztliches Gespräch" vermittelt werden. Über dieses Wissen und über diese Fertigkeiten soll das permanente Zusammenwirken von psychologischen und somatischen Faktoren dargestellt und einer praktischen Handhabung zugänglich gemacht werden. Um diese drei Funktionen ausfüllen zu können, braucht der Arzt (bzw. Therapeut) drei Grundfertigkeiten bzw. Kompetenzen:

für den Arzt: erweiternde Kompetenz

für andere TherapeutInnen: Pflicht-kompetenz

psychosoziale und psychosomatische Kompetenz

für professionelle Therapeut-Patient-Kommunikation („Dialogförderer“) Förderung eines bio-psycho-ökosozialen Krankheitsverständnisses

für den Arzt: Spezialkompetenz
für den Psychotherapeuten: Pflicht-kompetenz

psychotherapeutische Kompetenz
Wissen und psychologische Fertig-keiten im Umgang mit Verhaltens-risikofaktoren, Aktivierung und Förderung der Hilfe zur Selbsthilfe aufseiten des Patienten

für den Arzt: Pflichtkompetenz
für andere TherapeutInnen: erweiternde Kompetenz

Naturwissenschaftliche Kompetenz
Wissen und Fertigkeiten der bio-medizinischen Eingriffsmöglichkeiten bzw. der chirurgisch-technischen Medizin

Abb. 7: Drei Kompetenzen des Arztes/des Therapeuten

Zahlreiche Tagungen und einschlägige Publikationen legen inzwischen Zeugnis dafür ab, dass der Weg in Richtung einer biopsychosozialen Medizin in den meisten Bereichen der medizinischen Arbeitsfelder (mehr oder minder zaghaft) beschritten wurde. Schritt für Schritt könnten mit dieser Orientierung die bisherigen engen Fach-Grenzen überwunden und interdisziplinäres Arbeiten besser als je zuvor genützt werden. Wie die praktischen Erfahrungen zeigen, lassen sich damit auch günstigere Therapeut-Patient-Beziehungen und eine erhöhte Patientenzufriedenheit erzielen. Generell werden mit diesem Ansatz zusätzliche therapeutische Möglichkeiten im Umgang mit Patientenbeschwerden eröffnet und vielleicht der weiteren Auseinanderentwicklung psycho-sozialer und biomedizinischer Arbeitsweisen entgegen gewirkt. Es möge gelingen!

Literaturverzeichnis

Damasio, A. R. (1997): Descartes‘ Irrtum. Fühlen, Denken und das menschliche Gehirn. München: dtv.
Damasio, A. R. (2002): Ich fühle, also bin ich. München: List.
Damasco, A. (2003). Der Spinoza-Effekt. Wie Gefühle unser Leben bestimmen. München: List.
Egger, J. (1992a). Das Ende der Leib-Seele-Dichotomie? Neue Ansätze für eine Theorie der Psychosomatik. Psychologie in der Medizin. 3, 2, 3-9.
Egger, J. (1993). Gibt es "psychosomatische" Krankheiten? In Egger, J. (Hrsg.). (1993). Psychologie in der Medizin. Medizinische Psychologie, Psychotherapie, Psychosomatik. Wien: WUV-Universitätsverlag , 106-123.
Egger, J.A. (1999). Setup der Infekte. In Dörner, G. (Hrsg.). Menschenbilder in der Medizin – Medizin in den Menschenbildern. Bielefeld: Kleine.
Egger, J.W. & Stix, P. (1997). Dokumentation einer basalen psychosomatischen Intervention: Ein Leitfaden für die Simultandiagnostik und -therapie im PSY-II-Curriculum. Psychologie in der Medizin, 8, 2, 36-40.
Egger, J.W. (1999). Medizin als empirische Wissenschaft – Die Bedeutung der Evolutionären Erkenntnistheorie und der biopsychosoziale Krankheitsbegriff. Psychologische Medizin, 1999, 10, 2, 3-14.
Egger, J.W. (2000). Die evolutionäre Erkenntnistheorie und der biopsychosoziale Krankheitsbegriff in der Medizin. In Pieringer, W. & Ebner, F. (Hrsg.). Zur Philosophie der Medizin. Wien/New York: Springer, S.173-189.
Egger, J.W. (2001). Der biopsychosoziale Krankheitsbegriff in der Praxis. Simultan-diagnostik in der Verhaltensmedizin. Psychotherapeut, 5, 2001, 46, 309-316
Egger, J.W., Pieringer, W. & Wisiak. U.V. (2007). Das Lehrprogramm zu Medizinischer Psychologie, Psychosomatik und Psychotherapie in der aktuellen Diplomstudienordnung Humanmedizin an der Medizinischen Universität Graz. Psychologische Medizin, 18, 1, 44-52.
Egger, J.W. (2008). Theorie der Körper-Seele-Einheit: das erweiterte biopsychosoziale Krankheitsmodell - zu einem wissenschaftlich begründeten ganzheitlichen Verständnis von Krankheit. Integrative Therapie - Zeitschrift für Vergleichende Psychotherapie und Methodenintegration, Wien: Krammer / Edition Donau-Universität Krems.
Engel, G.L. (1976). Psychisches Verhalten in Gesundheit und Krankheit. Bern: Huber.
Ferstl, R. (1989). Psychoneuroimmunologie – Grundlagen und denkbare Aspekte ihrer klinischen Anwendung. In Wahl, R. & Hautzinger, M. (Hrsg). Verhaltensmedizin. Köln: Deutscher Ärzteverlag, 40-42.
Gerok, W. (1990) zit. nach Kriz, J. (1997). Systemtheorie. Eine Einführung für Psychotherapeuten, Psychologen und Mediziner. Wien: Fakultas.
Goodman, A. (1991). Organic unity theory. The mind-body problem revisited. American Journal of Psychiatry 148, 5, 553-563.
Grawe, K. (2004): Neuropsychotherapie. Göttingen (Hogrefe).
Hahn, P. (1971). Der Herzinfarkt in psychosomatischer Sicht. Göttingen: Vandenheck und Ruprecht.
Kandel E. R. (2006). Psychiatrie, Psychoanalyse und die neue Biologie des Geistes. Suhrkamp, Frankfurt am Main.
Klein, D.F. & LeDoux, J. (2006). Von der Metapsychologie zur Molekularbiologie. Kommentar zu Eric R. Kandel (2006). Psychiatrie, Psychoanalyse und die neue Biologie des Geistes. Frankfurt/Main: Suhrkamp, 243-256.
L `Abate, L. v.: Aspekte des Reduktionismus: lassen sich zirkuläre Modelle auf Linearität zurückführen? Zeitschrift für systemische Therapie, 1983, 1, 2, 39-42.
LeDoux, J.E. (2001): Das Netz der Gefühle. München: Deutscher Taschenbuch Verlag
LeDoux, J.E. (1998): Das Gedächtnis für Angst. In Güntürkün, O. (Hrsg.): Biopsychologie. Heidelberg: Spektrum/Akademischer Verlag, 96-103.
Lurija, A.R. (1978): Zur Stellung der Psychologie unter den Sozial- und Biowissenschaften. Gesellschaftswissenschaftliche Beiträge 31 (1978), 640-647.
Lurija, A.R. (1992): Das Gehirn in Aktion. Einführung in die Neuropsychologie. Reinbek: Rowohlt. 6. Aufl. 2001.
Lurija, A.R. (1993): Romantische Wissenschaft. Reinbek: Rowohlt.
Markl, H. (2005). Gehirn und Geist: Biologie und Psychologie auf der Suche nach dem ganzen Menschen. Psychologische Rundschau 56(1), 1-35.
Orth, I., Petzold, H.G. (2000): Integrative Therapie: Das „biopsychosoziale“ Modell kritischer Humantherapie. Integrative Therapie 2/3, 131-144 (auch in 2001a).
Petzold, H.G. (2001): Integrative Therapie – Das „biopsychosoziale“ Modell kritischer Humantherapie und Kulturarbeit. Ein „lifespan developmental approach“. Paderborn: Junfermann.
Petzold, H.G. (2006): Gesamtbibliographie H.G. Petzold. www.fpi-publikationen.de/materialien.htm
Roth, G. (2006). Vorwort zu Eric R. Kandel (2006). Psychiatrie, Psychoanalyse und die neue Biologie des Geistes. Frankfurt/Main: Suhrkamp, 19-22
Schedlowski, M. (2007). Gezielte Verhaltensinterventionsprogramme können das biochemische Netzwerk im Körper beeinflussen. Verhaltenstherapie, 17, 129-131
Schiepek, G. & Spörkel, H. (1993). Verhaltensmedizin als angewandte Systemwissenschaft. In Schiepek, G. & Spörkel, H. (Hrsg.). Verhaltensmedizin als angewandte Systemwissenschaft. Bergheim: Mackinger. 7-20.
Schwartz et al. (1996) zit. n. Rapoport, J.L. (2006). Psychotherapie und die einzelne Synapse – Kommentar. In Eric R. Kandel (2006). Psychiatrie, Psychoanalyse und die neue Biologie des Geistes. Frankfurt/Main: Suhrkamp, S. 68-71.
Seiffert, H. (1983). Einführung in die Wissenschaftstheorie. Band 1: Sprachanalyse, Deduktion, Induktion in den Natur- und Sozialwissenschaften. München: Beck.
Seiffert, H. (1983). Einführung in die Wissenschaftstheorie. Band 2: Phänomenologie, Hermeneutik und historische Methode, Dialektik. München: Beck.
Sulz, S.K.D. (2007) Supervision, Intervision, Intravision in Ambulanz, Klinik und Praxis. Konzeption und Durchführung im Rahmen kognitiv-behavioraler und integrativer Psychotherapie. München: CIP-Medien
Uexküll, T.v. & Wesiack, W. (1988). Theorie der Humanmedizin. München: Urban & Schwarzenberg.
Uexküll, T.v. (1991). Psychosomatik als Suche nach dem verlorenen lebenden Körper. Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie. 41, 482-488.
Uexküll, Th.v. & Wesiack, W. (2003). Integrierte Medizin als Gesamtkonzept der Heilkinde: ein biopsychosoziales Modell. In Uexküll - Psychosomatische Medizin. Modele ärztlichen Denkens und Handelns. München: Urban & Fischer, 3-42


[1] Überarbeitete Fassung von „Egger, J.W. (2008). Grundlagen der "Psychosomatik" - Zur Anwendung des biopsychosozialen Krankheitsmodells in der Praxis. Psychologische Medizin. 2008; 19(2): 12-22.

[2] Zum Autor: Univ.-Prof. Dr. Josef W. EGGER, Leiter der Forschungseinheit für Verhaltensmedizin, Gesundheitspsychologie und Empirische Psychosomatik an der Universitätsklinik für Medizinische Psychologie und Psychotherapie, Leiter der teaching unit Kommunikation/Supervision/Reflexion der Medizinischen Universität Graz, LKH-Univ.-Klinikum, Villa Hahnhof, Roseggerweg 50, A-8036 Graz. josef.egger@medunigraz.at